2025年圍手術(shù)期超聲心動(dòng)圖年度進(jìn)展：精選亮點(diǎn)

本文是《心胸與血管麻醉雜志》年度系列文章的第十篇，聚焦過去一年中與心胸和血管麻醉相關(guān)的圍手術(shù)期超聲心動(dòng)圖研究亮點(diǎn)。

2025年選定的主要主題包括：

1. 右心室功能評(píng)估

2. 心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖在介入手術(shù)中日益重要的作用

3. 超聲心動(dòng)圖中的人工智能

4. 三尖瓣評(píng)估與干預(yù)

5. 新更新超聲心動(dòng)圖指南綜述

本文選定的主題僅是2025年圍手術(shù)期超聲心動(dòng)圖進(jìn)展的一部分。對(duì)這些亮點(diǎn)的認(rèn)識(shí)與理解將有助于確保和改善心血管疾病患者接受心臟手術(shù)后的圍手術(shù)期結(jié)局。

一、右心室：前進(jìn)之路

右心室早已擺脫了“被遺忘的心室”的稱號(hào)。大量證據(jù)現(xiàn)已表明，右心室功能障礙與心臟手術(shù)后不良結(jié)局相關(guān)。2025年發(fā)表的最新數(shù)據(jù)顯示，體外循環(huán)后三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）和面積變化分?jǐn)?shù)（FAC）的降低可預(yù)測(cè)長(zhǎng)期血管活性藥物的支持需求。此外，低三尖瓣環(huán)收縮期速度（S’）與缺血性心源性休克患者需要腎臟替代治療（RRT）相關(guān)，其關(guān)聯(lián)強(qiáng)度甚至超過心輸出量降低。這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了圍手術(shù)期右心室評(píng)估中全面、定量方法的重要性，圍手術(shù)期超聲心動(dòng)圖醫(yī)師必須熟練掌握。

右心室功能主觀評(píng)估、TAPSE和FAC等指標(biāo)因易于獲取和快速解讀，在右心評(píng)估中仍然發(fā)揮核心作用，但新的方法學(xué)已經(jīng)出現(xiàn)，具有更大的預(yù)后價(jià)值。Posada-Martinez等人證明，三維右心室射血分?jǐn)?shù)（3D RVEF）在預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡或需要臨時(shí)心室輔助裝置支持的復(fù)合主要結(jié)局方面，優(yōu)于TAPSE、FAC和右心室游離壁縱向應(yīng)變(RVFWLS)。在《美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)雜志》的一篇同期社論中，Acosta等人主張將右心室評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化，類似于左心室評(píng)估——其中雙平面射血分?jǐn)?shù)、應(yīng)變顯像和三維已成為標(biāo)準(zhǔn)方法。有學(xué)者證明三維RVEF降低與長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣、正性肌力藥物需求增加以及其他術(shù)后恢復(fù)延遲指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)。心臟手術(shù)患者日益增長(zhǎng)的復(fù)雜性，加上新治療選擇（包括最近開發(fā)的用于治療嚴(yán)重三尖瓣反流的經(jīng)皮裝置）的出現(xiàn)，需要更精確的風(fēng)險(xiǎn)分層。在此框架內(nèi)，三維RVEF被提出作為評(píng)估右心室性能的特別有價(jià)值的指標(biāo)。

《2025年成人右心超聲心動(dòng)圖評(píng)估指南及肺高壓（PH）特殊考慮：美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦》取代了2010年發(fā)布的原始文件，更新后的推薦通過賦予臨床醫(yī)師篩查PH、監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展和評(píng)估治療反應(yīng)的能力，擴(kuò)大了超聲心動(dòng)圖的作用。除了常規(guī)評(píng)估右心室大小和功能外，指南還強(qiáng)調(diào)了右心室-肺動(dòng)脈偶聯(lián)作為預(yù)后和監(jiān)測(cè)工具在毛細(xì)血管前和毛細(xì)血管后PH、心力衰竭以及COVID-19患者中的重要性。RV-PA偶聯(lián)描述了右心室收縮力與后負(fù)荷之間的關(guān)系，反映了心室使其收縮性能適應(yīng)變化的肺血管阻力的能力。2025年更新明確將RV-PA偶聯(lián)以及右心室對(duì)后負(fù)荷適應(yīng)性的指標(biāo)確立為當(dāng)代超聲心動(dòng)圖評(píng)估的核心組成部分。ASE的更新提供了有關(guān)右心室尺寸、容積、功能指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的廣泛參考值，還包含了三維超聲心動(dòng)圖的參考范圍以及右心室舒張功能評(píng)估（包括E/A比值、減速時(shí)間、肝靜脈S/D比值、e'/a'和E/e'）。注意參考值僅通過經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖驗(yàn)證。

與對(duì)RV-PA偶聯(lián)日益深入的認(rèn)識(shí)一致，Ahmed等人綜述了術(shù)中PV環(huán)獲取技術(shù)及超聲替代指標(biāo)。RV-PA偶聯(lián)最直接通過PV環(huán)量化，其中收縮末彈性反映右室收縮力，有效動(dòng)脈彈性代表后負(fù)荷。這些指標(biāo)需右心導(dǎo)管加負(fù)荷操作，術(shù)中難以實(shí)現(xiàn)。作者因此介紹了混合技術(shù)：將實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖容積與肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)壓結(jié)合，但尚未與金標(biāo)準(zhǔn)的導(dǎo)納技術(shù)驗(yàn)證。超聲替代指標(biāo)包括TAPSE/PASP、S'/RVSP及RVFWLS/PASP，創(chuàng)傷較小，適用于肺動(dòng)脈高壓患者。但超聲評(píng)估右室收縮力受限于負(fù)荷依賴性、單平面測(cè)量及三尖瓣反流時(shí)的可靠性問題。也有研究報(bào)道RV-PA偶聯(lián)作為治療反應(yīng)的即時(shí)標(biāo)志物價(jià)值較低。

在更新的ASE指南發(fā)布后，有綜述旨在將多個(gè)超聲心動(dòng)圖參數(shù)整合到右心室功能的整體評(píng)估中。其中幾個(gè)變量始終作為右心室功能障礙預(yù)測(cè)的關(guān)鍵組成部分出現(xiàn)。包括右心室擴(kuò)張（尤其是基底直徑）、右心室收縮功能障礙（通過TAPSE、S'或FAC評(píng)估）、RV-PA解耦聯(lián)（TAPSE:PASP比值）、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)、TR的存在以及右心房壓升高。作者認(rèn)為，多參數(shù)右心室功能障礙模型優(yōu)于任何單個(gè)右心室參數(shù)。Clement等人描述了有效右心室射血分?jǐn)?shù)，即通過三維超聲心動(dòng)圖測(cè)量的右心室前向每搏輸出量與右心室舒張末期容積的比值。作者認(rèn)為eRVEF在生理上更有意義，因?yàn)樗砬跋蜓鳎鴨为?dú)的RVEF忽略了可能顯著的反流容積。與RVEF、TAPSE、RVFWLS或FAC相比，eRVEF與全因死亡和心力衰竭住院等相關(guān)結(jié)局的相關(guān)性更強(qiáng)。

ASE和歐洲心臟病學(xué)會(huì)歐洲心血管影像協(xié)會(huì)發(fā)布了一份關(guān)于應(yīng)變超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用的共識(shí)聲明，特別關(guān)注了右心室應(yīng)變?cè)诟鞣N疾病狀態(tài)下的臨床評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè)中的作用。RVFWLS已被廣泛驗(yàn)證為預(yù)后標(biāo)志物，建議在存在右心室擴(kuò)張、局部或整體功能障礙、中度或重度TR或PH的患者中進(jìn)行測(cè)量。其與多種臨床指標(biāo)相關(guān)聯(lián)，包括PH嚴(yán)重程度、腦鈉肽、六分鐘步行試驗(yàn)，以及在左心室輔助裝置植入后預(yù)測(cè)成功中的作用。RVFWLS在射血分?jǐn)?shù)保留和降低的心力衰竭以及缺血性心臟病中具有預(yù)測(cè)價(jià)值。最后，RVFWLS與PASP的比值已被提出作為Ees:Ea的無創(chuàng)替代指標(biāo)，即RV-PA偶聯(lián)的超聲心動(dòng)圖測(cè)量。

二、心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖（ICE）在介入手術(shù)中日益重要的作用

介入超聲心動(dòng)圖是指使用超聲心動(dòng)圖成像實(shí)時(shí)指導(dǎo)操作者進(jìn)行基于導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)性心臟手術(shù)，并對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。TTE、心臟CT和透視傳統(tǒng)上都用于手術(shù)評(píng)估。TEE被認(rèn)為是許多介入性心臟手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖作為TEE的安全有效補(bǔ)充甚至替代方案，正日益受到關(guān)注。ICE具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，例如減少對(duì)全身麻醉的需求、改善某些結(jié)構(gòu)的成像，以及減少對(duì)專門負(fù)責(zé)成像指導(dǎo)的額外人員的依賴。然而，當(dāng)前證據(jù)表明，它可能仍然是特定手術(shù)的輔助手段，而非TEE的完全替代品。

1、ICE的臨床應(yīng)用

ACC 2025年高級(jí)心血管影像培訓(xùn)聲明正式將ICE納入其高級(jí)心血管影像能力要求，反映了其作為經(jīng)導(dǎo)管心臟手術(shù)中與TEE和TTE并列的標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖成像模式的作用。JACC和SCAI在2025年均發(fā)布了立場(chǎng)聲明，提供了獲取基礎(chǔ)2D和3D ICE視圖的建議，以及ICE引導(dǎo)下結(jié)構(gòu)性心臟介入治療的工作流程建議。這些聲明總結(jié)了已成功證明使用ICE的結(jié)構(gòu)性心臟手術(shù)，包括經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣介入治療；以及左心耳封堵術(shù)、房間隔缺損和卵圓孔未閉封堵術(shù)。ICE的其他潛在應(yīng)用包括心律失常消融和室間隔缺損封堵。這些聲明將ICE正式確立為主流的術(shù)中影像模式，而不再是電生理領(lǐng)域的小眾工具。

2、ICE技術(shù)的進(jìn)展

從其1950年的發(fā)展開始，ICE已經(jīng)從2D單晶徑向或旋轉(zhuǎn)探頭，發(fā)展到安裝在可操縱導(dǎo)管上的多元件相控陣探頭，以及最近能夠進(jìn)行3D圖像采集的ICE探頭。徑向或旋轉(zhuǎn)探頭主要用于左側(cè)電生理研究中的房間隔穿刺，而相控陣ICE探頭已用于無并發(fā)癥LAAO以及其他介入治療（如PFO和ASD封堵術(shù)）的2D術(shù)中指導(dǎo)。更復(fù)雜的手術(shù)，如復(fù)雜性LAAO和三尖瓣TEER，已顯示出使用3D ICE的獲益。當(dāng)前的3D-ICE導(dǎo)管具有雙平面成像、多平面重建、實(shí)時(shí)容積成像、彩色血流多普勒評(píng)估、數(shù)字轉(zhuǎn)向，以及在某些情況下獨(dú)立的換能器唇旋轉(zhuǎn)。

3、ICE與TEE的優(yōu)缺點(diǎn)比較

雖然結(jié)構(gòu)性心臟手術(shù)傳統(tǒng)上依賴TEE和透視，但使用ICE可以規(guī)避TEE使用的一些缺點(diǎn)，例如需要全身麻醉以及術(shù)中圖像質(zhì)量的意外降低。TEE可能因解剖異常、心內(nèi)裝置和原生結(jié)構(gòu)的陰影，以及在遠(yuǎn)場(chǎng)成像結(jié)構(gòu)（如PV和TV）時(shí)發(fā)生的聲衰減和波束增寬而受限。TEE對(duì)深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉的依賴也限制了其在虛弱或老年患者中的適用性，并引入了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，包括氣道損害和食管損傷。此外，對(duì)ICE引導(dǎo)手術(shù)的需求因手術(shù)過程中全身麻醉所需的麻醉醫(yī)師短缺、超聲心動(dòng)圖醫(yī)師的報(bào)酬不足以及結(jié)構(gòu)性心臟手術(shù)量的增加而加劇。

盡管ICE有優(yōu)勢(shì)，但在結(jié)構(gòu)性心臟介入中存在功能與財(cái)務(wù)限制。ICE導(dǎo)管晶體陣列較少，成像分辨率可能低于TEE；常需第二操作者維持位置。與可重復(fù)使用的TEE不同，ICE導(dǎo)管為一次性，成本較高。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)包括心臟穿孔、醫(yī)源性ASD及靜脈入路并發(fā)癥。缺乏ICE經(jīng)驗(yàn)的操作者易誤判解剖標(biāo)志，導(dǎo)致裝置植入不當(dāng)或手術(shù)失敗。

4、ICE的臨床應(yīng)用

1）房間隔穿刺（TSP）指導(dǎo)/房間隔手術(shù)

如前所述，從RA獲得的ICE視圖可提供更優(yōu)的房間隔和RA結(jié)構(gòu)成像，使其成為L(zhǎng)AAO或二尖瓣TEER手術(shù)中TSP的理想選擇；3D ICE進(jìn)一步具有MPR和數(shù)字轉(zhuǎn)向的優(yōu)勢(shì)，可以精確定位TSP。

2）左心耳封堵術(shù)

關(guān)于ICE的文獻(xiàn)多集中于LAAO，早期數(shù)據(jù)顯示其用于LAAO成像引導(dǎo)的技術(shù)和臨床成功令人鼓舞。2023年一項(xiàng)多中心研究證實(shí)，清醒鎮(zhèn)靜下使用ICE及小型TEE引導(dǎo)LAAO安全可行，成功率高。系統(tǒng)綜述和Meta分析進(jìn)一步支持ICE提高手術(shù)成功率，但2025年三項(xiàng)Meta分析顯示，與TEE相比，ICE引導(dǎo)下心包積液和殘余醫(yī)源性ASD發(fā)生率更高。心包積液風(fēng)險(xiǎn)可能與導(dǎo)管操作增加、操作者經(jīng)驗(yàn)差異及ICE成像深度有限、未能及時(shí)識(shí)別并發(fā)癥有關(guān)。盡管如此，全因死亡率和住院時(shí)間未見差異。3D ICE與MPR成像的可能優(yōu)勢(shì)是實(shí)時(shí)術(shù)中選型裝置尺寸，從而減少術(shù)前影像檢查及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（如對(duì)比劑腎病、輻射或TEE并發(fā)癥）。

3）二尖瓣介入治療

盡管有報(bào)道稱ICE指導(dǎo)下的二尖瓣TEER安全使用，但在美國(guó)，只有不到2%的病例使用ICE，通常用于因食管禁忌證、頸部損傷或成像窗口不佳而不耐受TEE的特定患者。TEE仍然是指導(dǎo)二尖瓣TEER手術(shù)的監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。

4）三尖瓣介入治療

由于TV位于TEE探頭前位，TV TEER和TTVR等手術(shù)中常規(guī)成像存在挑戰(zhàn)。TEE成像質(zhì)量還可能受心臟植入設(shè)備、主動(dòng)脈或二尖瓣假體等聲影限制，而ICE因探頭靠近TV，較少出現(xiàn)此問題。Eleid和Kassab等人總結(jié)，ICE在TEER/TTVR中能優(yōu)越顯示TV葉片，且當(dāng)術(shù)中TEE成像困難時(shí)，3D MPR結(jié)合ICE可發(fā)揮作用。

5）肺動(dòng)脈瓣介入治療

經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)的頻率正在增加，ICE具有從RV內(nèi)部可視化RVOT的潛在優(yōu)勢(shì)，從而實(shí)際上消除了成像窗口差的問題。ICE已被證明在TPVR后檢測(cè)TV損傷、瓣周漏、急性瓣葉功能障礙和心包積液方面完全勝任。

6）未來展望

目前ICE最常用于電生理病例（如TSP及LAAO），早期數(shù)據(jù)顯示其在技術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、避免全麻及促進(jìn)當(dāng)日出院方面效果良好。新興的融合成像技術(shù)將實(shí)時(shí)ICE數(shù)據(jù)疊加于CT或透視模型，有助于提升解剖定位與手術(shù)安全性，尤其適用于二尖瓣介入。但不應(yīng)忽視ICE相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是LAAO中的心包積液。3D ICE技術(shù)雖在MPR和彩色血流多普勒方面有所發(fā)展，尚不及3D TEE成熟。ICE探頭為一次性，在非復(fù)雜手術(shù)中存在成本受限。

三、超聲心動(dòng)圖中的人工智能

人工智能在過去幾年中已滲透到麻醉學(xué)的許多方面，超聲心動(dòng)圖也不例外，在基于臨床AI的超聲心動(dòng)圖方面取得了顯著進(jìn)展，以加強(qiáng)患者監(jiān)護(hù)。目前正在醫(yī)學(xué)中評(píng)估三大類AI系統(tǒng)：機(jī)器學(xué)習(xí)描述了一種可以在沒有外部輸入的情況下解釋數(shù)據(jù)和做出決策的系統(tǒng)；深度學(xué)習(xí)是機(jī)器學(xué)習(xí)的一個(gè)子類型，使用多層來解釋和建模復(fù)雜數(shù)據(jù)；最后，大型語言模型能夠接收人類語言提示并產(chǎn)生類人響應(yīng)。這三種AI系統(tǒng)有機(jī)會(huì)在患者治療中發(fā)揮越來越重要的作用，如下所述。

1、基礎(chǔ)性工作

AI在超聲心動(dòng)圖中的基礎(chǔ)研究呈逐步推進(jìn)：從識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)TEE視圖，到從片段而非靜態(tài)圖像中識(shí)別視圖，再到自動(dòng)計(jì)算LVEF等測(cè)量值。AI可幫助快速整合大量檢查數(shù)據(jù)。MacKay等利用大語言模型從術(shù)中TEE非結(jié)構(gòu)化文本中提取LVEF、右室功能和TR等指標(biāo)。Sahashi等通過EchoNet-Measurements（在超15萬份超聲圖和87.7萬個(gè)測(cè)量值上訓(xùn)練）實(shí)現(xiàn)了超聲心動(dòng)圖測(cè)量的自動(dòng)化，可獲取9個(gè)二維及9個(gè)多普勒測(cè)量值，在各種患者特征中表現(xiàn)出高準(zhǔn)確性，有望簡(jiǎn)化工作流程并減少觀察者間變異。

2、AI與瓣膜疾病

瓣膜疾病表征的一個(gè)顯著差距是嚴(yán)重程度測(cè)量的精確性及轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)。AI有潛力幫助彌合這一差距。例如，MR分級(jí)耗時(shí)且易受主觀影響。2025年，Sadeghpour等展示了一種機(jī)器學(xué)習(xí)算法，使用多參數(shù)方法對(duì)MR嚴(yán)重程度分級(jí)，在16個(gè)參數(shù)上訓(xùn)練并最終選用了9個(gè)，準(zhǔn)確高效，平均處理時(shí)間80秒，且在中心性和偏心性MR中效果均好。此外，機(jī)器學(xué)習(xí)還可用于確定瓣膜病變的臨床表型。Deb等創(chuàng)建算法結(jié)合臨床與影像變量，對(duì)慢性主動(dòng)脈瓣反流進(jìn)行表型分析，改善風(fēng)險(xiǎn)分層與手術(shù)轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)。Long等利用深度學(xué)習(xí)模型開發(fā)了可準(zhǔn)確分類主動(dòng)脈瓣反流、TR和MR的AI軟件，與專家解讀相關(guān)性良好；他們還開發(fā)了AI算法用于評(píng)估輕中度MR進(jìn)展至晚期的風(fēng)險(xiǎn)，有助于指導(dǎo)重復(fù)影像檢查的間隔決策，例如識(shí)別哪些中度MR患者應(yīng)更早隨訪或更易快速進(jìn)展。未來工作可擴(kuò)展到其他瓣膜異常及更多臨床變量，以實(shí)現(xiàn)個(gè)性化管理。

3、合成與多任務(wù)處理

迄今為止，AI在超聲心動(dòng)圖中的一項(xiàng)局限是無法像人類專家那樣整合多視圖和數(shù)據(jù)點(diǎn)進(jìn)行全面評(píng)估。近期兩項(xiàng)研究正應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)。Vukadinovic等創(chuàng)建了EchoPrime，一個(gè)基于視頻的基礎(chǔ)模型，在超過1200萬個(gè)視頻及專家解釋上訓(xùn)練，能解釋常見和罕見疾病，并在5個(gè)國(guó)際數(shù)據(jù)集上達(dá)到或超越其他模型性能，評(píng)估時(shí)優(yōu)先關(guān)注復(fù)雜MR射流中的關(guān)鍵視圖。另一方面，Holste等開發(fā)了多任務(wù)深度學(xué)習(xí)算法PanEcho，使用100萬個(gè)超聲剪輯，可執(zhí)行39項(xiàng)常見任務(wù)并整合至報(bào)告中，在耶魯紐黑文系統(tǒng)訓(xùn)練并外部驗(yàn)證。其三大臨床應(yīng)用包括：輔助初篩、回溯發(fā)現(xiàn)漏診、以及非專家檢查的診斷篩查。這些系統(tǒng)標(biāo)志著AI在超聲心動(dòng)圖中的顯著進(jìn)步，而僅在幾年前AI尚處于從靜態(tài)圖像學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)視圖的階段。

4、AI的局限性

AI存在基本局限性：其性能高度依賴所獲取圖像的質(zhì)量，若超聲技師未捕獲某種結(jié)構(gòu)或病理，AI將無法識(shí)別。現(xiàn)有AI系統(tǒng)還受限于初始訓(xùn)練圖像，因此新算法需在多個(gè)外部數(shù)據(jù)集上測(cè)試以確保泛化性。AI的“黑箱”性質(zhì)使臨床醫(yī)師難以理解其決策過程，引發(fā)使用顧慮。此外，AI在術(shù)中超聲心動(dòng)圖中的應(yīng)用面臨挑戰(zhàn)，因?yàn)樵搱?chǎng)景動(dòng)態(tài)性強(qiáng)、采集序列多變、測(cè)量不一致。AI在超聲心動(dòng)圖中的大部分工作是基于TTE進(jìn)行的。

5、未來方向

AI在超聲心動(dòng)圖中的未來正迅速發(fā)展。指導(dǎo)超聲技師并實(shí)時(shí)反饋探頭移動(dòng)調(diào)整的算法，是一個(gè)尚未克服的重要障礙，同時(shí)也有望降低操作門檻，使新手更容易上手。AI整合至遠(yuǎn)程醫(yī)療和超聲心動(dòng)圖遠(yuǎn)程咨詢是另一研究熱點(diǎn)。總體而言，AI有望簡(jiǎn)化工作流程、提升定量分析與診斷能力，并擴(kuò)大可及性與個(gè)性化護(hù)理。上述所有AI工具均旨在補(bǔ)充而非替代臨床醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)。

四、三尖瓣：影像學(xué)、量化和經(jīng)導(dǎo)管治療的進(jìn)展

TV也擺脫了“被遺忘的瓣膜”的稱號(hào)，當(dāng)代證據(jù)表明TR是普遍存在且具有臨床意義的。中重度TR影響約4%的70歲以上個(gè)體，隨著癥狀的發(fā)展，1年死亡率接近36%。

這一認(rèn)識(shí)重新引發(fā)了對(duì)TV超聲心動(dòng)圖評(píng)估的興趣。與此同時(shí)，經(jīng)導(dǎo)管治療——包括經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣修復(fù)、瓣環(huán)成形系統(tǒng)以及經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換術(shù)——的迅速涌現(xiàn)從根本上改變了影像學(xué)的作用。超聲心動(dòng)圖仍然是TR評(píng)估的基石，并且已經(jīng)從診斷發(fā)展到在手術(shù)計(jì)劃、指導(dǎo)和干預(yù)后監(jiān)測(cè)中發(fā)揮核心作用。過去一年的研究強(qiáng)調(diào)改進(jìn)對(duì)三尖瓣解剖結(jié)構(gòu)的描繪，完善TR嚴(yán)重程度的量化，并概述了隨著超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)經(jīng)導(dǎo)管介入治療的發(fā)展策略。

TV是一個(gè)動(dòng)態(tài)且結(jié)構(gòu)異質(zhì)的瓣膜，經(jīng)典上由三個(gè)瓣葉組成——前葉、后葉和隔葉。三尖瓣環(huán)是一個(gè)非平面的鞍形結(jié)構(gòu)，在心動(dòng)周期中經(jīng)歷顯著的構(gòu)象變化。與纖維性的二尖瓣環(huán)不同，三尖瓣環(huán)包含很大比例的肌肉組織，使其在右心腔擴(kuò)大的情況下更容易擴(kuò)張。雖然確實(shí)存在由原發(fā)性瓣葉病理引起的TR，但大多數(shù)具有臨床意義的TR是繼發(fā)性的（功能性的），由瓣環(huán)擴(kuò)張和瓣葉牽拉引起。PH、左心疾病、慢性房顫和右心室心肌病是這一過程最常見的驅(qū)動(dòng)因素。最近的文獻(xiàn)通過區(qū)分由右心室擴(kuò)張和瓣葉牽拉驅(qū)動(dòng)的心室功能性TR與主要由慢性房顫相關(guān)的瓣環(huán)擴(kuò)張引起的房性功能性TR，進(jìn)一步完善了分類。三維超聲的進(jìn)展也揭示了TV形態(tài)的巨大解剖變異，包括瓣葉數(shù)量、連合解剖結(jié)構(gòu)和瓣環(huán)幾何形狀的差異。這種變異性對(duì)經(jīng)導(dǎo)管手術(shù)具有重要意義，并強(qiáng)調(diào)需要詳細(xì)的超聲心動(dòng)圖表征。

1、三尖瓣的多模態(tài)影像學(xué)

TTE仍是三尖瓣成像的一線模式，可評(píng)估瓣膜形態(tài)、TR嚴(yán)重程度及右心室大小與功能。但TV復(fù)雜的三維幾何結(jié)構(gòu)難以在二維成像中充分展現(xiàn)，尤其評(píng)估瓣葉對(duì)合和偏心性反流時(shí)。3D超聲心動(dòng)圖能正面顯示TV，改善瓣葉形態(tài)、連合方向及對(duì)合缺陷的識(shí)別，同時(shí)提高瓣環(huán)測(cè)量和瓣葉牽拉評(píng)估的準(zhǔn)確性，這些是影響經(jīng)導(dǎo)管手術(shù)成功的關(guān)鍵參數(shù)。此外，心臟CT可評(píng)估瓣環(huán)幾何形狀和靜脈入路路徑；心臟MRI雖能精確量化右室容積和反流分?jǐn)?shù)，但因可及性有限和采集時(shí)間長(zhǎng)，在術(shù)前評(píng)估中不常規(guī)使用。

2、TR嚴(yán)重程度的量化

準(zhǔn)確量化TR嚴(yán)重程度對(duì)于患者選擇、手術(shù)決策和預(yù)后評(píng)估至關(guān)重要。ASE指南整合了更新的分級(jí)方案，拓展了兩個(gè)不同的等級(jí)：大量和奔流性。這種細(xì)化是通過納入三維測(cè)量的縮流頸面積來實(shí)現(xiàn)的，具體閾值定義為：輕度 < 0.40 cm2，中度 0.40-0.69 cm2，重度 0.70-0.99 cm2，大量 1.00-1.29 cm2，奔流性 ≥1.30 cm2。

在一個(gè)204例繼發(fā)性TR患者隊(duì)列中，VCA > 0.65 cm2與死亡或心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)增加三倍相關(guān)，突顯了定量影像學(xué)的預(yù)后價(jià)值。TR評(píng)估向定量的、三維指標(biāo)的轉(zhuǎn)變。這些進(jìn)展提高了診斷準(zhǔn)確性，并有助于識(shí)別最有可能從干預(yù)中獲益的患者。

3、經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣修復(fù)（TEER）

TEER已成為最廣泛采用的TR經(jīng)皮治療方法之一。TriClip和PASCAL等裝置通過近似相鄰瓣葉、減少有效反流口面積和改善瓣葉對(duì)合來復(fù)制外科緣對(duì)緣技術(shù)。臨床經(jīng)驗(yàn)迅速擴(kuò)大，研究一致表明TR嚴(yán)重程度顯著降低，癥狀改善。TRILUMINATE試驗(yàn)的隨機(jī)數(shù)據(jù)，在68個(gè)中心招募了572例患者，顯示與單獨(dú)藥物治療相比，裝置治療顯著減少了心力衰竭住院。

4、經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)

經(jīng)導(dǎo)管瓣環(huán)成形術(shù)針對(duì)的是功能性TR的主要機(jī)制——瓣環(huán)擴(kuò)張。Cardio band系統(tǒng)等裝置通過復(fù)制外科瓣環(huán)成形術(shù)的原理來減少瓣環(huán)尺寸并改善瓣葉對(duì)合。早期研究表明TR嚴(yán)重程度顯著降低，并有右心室逆向重塑的證據(jù)，表現(xiàn)為右心室容積減少和右心室功能改善。與TEER一樣，仔細(xì)的患者選擇仍然至關(guān)重要。對(duì)于存在嚴(yán)重瓣葉牽拉或晚期右心室重構(gòu)的患者，單純行瓣環(huán)成形術(shù)的獲益可能有限，因?yàn)榧词拱戥h(huán)得以縮小，過度的瓣葉牽拉仍會(huì)阻礙瓣葉的正常對(duì)合。

5、經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換術(shù)

TTVR是不適合修復(fù)的嚴(yán)重TR患者的重要治療選擇。在這些情況下，超聲心動(dòng)圖在分層患者方面起著關(guān)鍵作用。長(zhǎng)期存在的反流的突然消除會(huì)增加右心室后負(fù)荷，并可能誘發(fā)急性右心室衰竭。因此，術(shù)前超聲心動(dòng)圖側(cè)重于右心室大小、右心室功能和TV瓣環(huán)的幾何形狀。

6、經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療的影像引導(dǎo)

高質(zhì)量的TEE和心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖都可以幫助引導(dǎo)裝置定位、瓣葉抓取以及經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療后殘余TR的即時(shí)評(píng)估。TV位于胸腔前部，在嚴(yán)重疾病中右心房常常擴(kuò)大。反流束常常是偏心性的，這使定量評(píng)估復(fù)雜化。因此，當(dāng)代成像協(xié)議依賴于食管中段、經(jīng)胃和3D成像視圖的組合來指導(dǎo)。3D成像提供瓣膜的正面可視化，并在經(jīng)導(dǎo)管手術(shù)期間促進(jìn)精確的裝置定位。

7、未來展望

3D超聲心動(dòng)圖和精細(xì)定量指標(biāo)的快速進(jìn)步增強(qiáng)了對(duì)TR的評(píng)估并有助于指導(dǎo)干預(yù)。超聲心動(dòng)圖在患者選擇、手術(shù)計(jì)劃和執(zhí)行以及經(jīng)導(dǎo)管治療后縱向評(píng)估中起著關(guān)鍵作用。它仍然是評(píng)估瓣膜解剖結(jié)構(gòu)、反流嚴(yán)重程度和右心室功能的主要模式，而CT和心臟磁共振可以提供額外的結(jié)構(gòu)和容積信息。

五、超聲心動(dòng)圖指南更新

在2025年期間，《美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)雜志》發(fā)布了五項(xiàng)超聲心動(dòng)圖指南的關(guān)鍵更新。以下總結(jié)了這些更新指南的一些關(guān)鍵要素，重點(diǎn)關(guān)注其在心臟麻醉學(xué)中的應(yīng)用。

1、左心室舒張功能評(píng)估指南更新

JASE最新出版物包括對(duì)2016年左心室舒張功能評(píng)估指南的更新。更新原因在于納入左心房應(yīng)變新數(shù)據(jù)，以及舊指南中“不確定”分級(jí)發(fā)生率過高。更新框架涵蓋了圖像采集、各參數(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，并強(qiáng)調(diào)了年齡對(duì)正常值的影響，提供了e'的新參考值。核心是一個(gè)不再按射血分?jǐn)?shù)分組的新算法，用于舒張功能障礙分級(jí)和左房壓估計(jì)。但該算法不適用于房顫、嚴(yán)重二尖瓣環(huán)鈣化、肥厚型心肌病等患者，這些群體在更新中單獨(dú)討論。建議所有超聲心動(dòng)圖報(bào)告明確說明舒張功能分級(jí)。文章最后強(qiáng)調(diào)了超聲在射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭診斷中的價(jià)值。

2、成人超聲心動(dòng)圖報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化指南

圍手術(shù)期清晰溝通至關(guān)重要，包括口頭和書面交流。在最初建議二十多年后，JASE發(fā)布了更新的《成人超聲心動(dòng)圖報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化指南》。該文件討論了高質(zhì)量報(bào)告的風(fēng)格與組織，強(qiáng)調(diào)語言效率及標(biāo)準(zhǔn)化縮寫。關(guān)鍵內(nèi)容包含標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)目錄和描述圖像的常用短語表。對(duì)心臟麻醉醫(yī)師而言，作者建議描述術(shù)中經(jīng)食管成像的臨床背景，包括所用藥物和探頭插入難度。文件還強(qiáng)調(diào)，即使先前研究使用不同方式，仍需與既往超聲心動(dòng)圖結(jié)果進(jìn)行比較。

3、超聲引導(dǎo)血管插管指南

去年發(fā)布了《超聲引導(dǎo)血管插管指南》，回顧了超聲可以指導(dǎo)血管插管的不同成像平面和解剖位置，以及在每個(gè)位置使用超聲的證據(jù)強(qiáng)度。作者強(qiáng)烈建議在緊急和擇期情況下，即使是中度困難的靜脈通路，也應(yīng)使用超聲引導(dǎo)。

4、右心評(píng)估指南更新

繼2010年后，發(fā)布了《成人右心超聲心動(dòng)圖評(píng)估指南及肺動(dòng)脈高壓特殊考慮》更新版，主要側(cè)重于經(jīng)胸成像評(píng)估右心。TTE與TEE評(píng)估右室功能的不一致性并非新概念，2019年JCVA研究證實(shí)兩者僅“一般的一致性”。盡管如此，心臟麻醉醫(yī)師仍使用TEE評(píng)估右心，需了解常用定量測(cè)量方法，新指南對(duì)此有詳細(xì)說明。配套社論指出，本指南最重要的補(bǔ)充是擴(kuò)展了右心相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)計(jì)算部分，以及強(qiáng)調(diào)超聲在PH患者評(píng)估與預(yù)后預(yù)測(cè)中的作用。

5、應(yīng)變超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用共識(shí)聲明

最后是關(guān)于應(yīng)變顯像的指南，題為《應(yīng)變超聲心動(dòng)圖的臨床應(yīng)用：ASE與EACVI合作制定的臨床共識(shí)聲明》。文件首先介紹了應(yīng)變顯像的技術(shù)更新，指出了數(shù)據(jù)處理中的常見陷阱及規(guī)避方法。隨后系統(tǒng)建立了應(yīng)變顯像的正常值，并重點(diǎn)闡述了其臨床應(yīng)用，特別強(qiáng)調(diào)了在蒽環(huán)類化療患者中的持續(xù)價(jià)值，同時(shí)也涉及在缺血性心臟病、先天性心臟病及瓣膜病中的預(yù)后作用。最后討論了應(yīng)變測(cè)量的未來發(fā)展方向。

總之，這些更新的指南，雖然并不完全專注于圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)，但仍然是心臟麻醉醫(yī)師的重要資源。了解它們的存在及其總結(jié)內(nèi)容，希望能促使本文讀者進(jìn)一步參考和探索。

圖1 從TEE采集的容積中評(píng)估右心室射血分?jǐn)?shù)。 導(dǎo)入3D RV數(shù)據(jù)并將采集設(shè)置為經(jīng)食管后，軟件自動(dòng)確定舒張末期和收縮末期的RV邊界。隨后，軟件提供RV的不同視圖、3D模型、容積曲線和容積數(shù)據(jù)。

圖2 ICE引導(dǎo)的房間隔穿刺。 從左到右：房間隔的可視化；房間隔的帳篷狀突起；TSP鞘在左心房中。IAS：房間隔；LA：左心房；RA：右心房；TSP：房間隔穿刺。

圖3 研究流程概覽。 開發(fā)的自動(dòng)化超聲心動(dòng)圖參數(shù)測(cè)量模型的流程包括2個(gè)主要組：線性測(cè)量（例如，左心房直徑和室間隔）和多普勒測(cè)量（例如，TR峰值速度和間隔e速度）。EchoNet-Measurements的評(píng)估在保留的測(cè)試隊(duì)列（Cedars-Sinai醫(yī)療中心）和外部數(shù)據(jù)集（斯坦福醫(yī)療保健）上進(jìn)行，該模型顯示出與超聲技師的標(biāo)注相當(dāng)?shù)臏?zhǔn)確性。LA = 左心房；MR Vmax = 二尖瓣反流最大速度；TR Vmax = 三尖瓣反流最大速度。

圖4 使用彩色多普勒3D TTE對(duì)重度STR患者進(jìn)行縮流頸面積平面測(cè)量。 對(duì)于縮流頸分析的時(shí)間，使用相應(yīng)連續(xù)波多普勒信號(hào)中峰值速度的發(fā)生作為參考，并計(jì)算收縮期的百分比。使用FlexiSlice工具對(duì)彩色多普勒3D數(shù)據(jù)集進(jìn)行離線剪切，在多切片重建模式下提供三個(gè)同時(shí)正交平面，允許獲取平行于反流束方向并定位在縮流頸水平的橫向切面平面，然后直接進(jìn)行VCA平面測(cè)量。Vmax：最大速度。（摘譯：劉金海 審校：包睿）

原始文獻(xiàn)：

Swapnil Khoche, Perin Kothari, Katherine Dudley, Nicholas Phillips, Jonathan Petrillo, Pavit Deol, Andrew Torck, Timothy M. Maus. The Year in Perioperative Echocardiography: Selected Highlights from 2025. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2026 Apr. Doi: 10.1053/j.jvca.2026.04.022.