2026年違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例（達(dá)州第一期）

案例一

達(dá)州市未來好醫(yī)院有限公司

違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年7月，通川區(qū)醫(yī)保局對達(dá)州市未來好醫(yī)院有限公司進(jìn)行監(jiān)督檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該院存在串換項(xiàng)目、過度檢查、低指征入院、虛構(gòu)服務(wù)等違法違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金66124.85元。依據(jù)《達(dá)州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金66124.85元并處違約金84469.87元，共計150594.72元；2.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；3.對其過度檢查、低指征入院行為移交當(dāng)?shù)匦l(wèi)健局處理。

案例二

達(dá)川區(qū)石家灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年4月，市醫(yī)保局檢查組對達(dá)川區(qū)石家灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查發(fā)現(xiàn)該站存在偽造檢驗(yàn)報告收取“全血細(xì)胞計數(shù)+三分類”費(fèi)用的醫(yī)保違規(guī)行為，涉及違規(guī)費(fèi)用1290元。依據(jù)《達(dá)州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金1160元并處違約金348元，共計1508元；2.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

案例三

金泰口腔門診部

違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2026年4月，達(dá)川區(qū)醫(yī)保局根據(jù)群眾舉報線索對金泰口腔門診部開展監(jiān)督檢查，檢查發(fā)現(xiàn)就診人王女士在非醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，就診結(jié)束后，診所工作人員通過微信視頻掃碼使用王女士的電子醫(yī)保憑證在金泰口腔門診部進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。依據(jù)《達(dá)州市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金560元并處違約金168元，合計728元；2.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

案例四

達(dá)川區(qū)人民醫(yī)院

違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年6月，達(dá)川區(qū)醫(yī)保局根據(jù)異常數(shù)據(jù)線索對達(dá)川區(qū)人民醫(yī)院開展監(jiān)督檢查，檢查發(fā)現(xiàn)該院存在使用限工傷保險使用藥品“A型肉毒毒素（注射劑）”并納入醫(yī)保報銷，涉及金額2898.56元（含個人賬戶支付金額）。依據(jù)《達(dá)州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金2898.56元并處違約金869.57元，合計3768.13元；2.約談該院相關(guān)責(zé)任人。

案例五

達(dá)川區(qū)羅清中醫(yī)診所

違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年12月，達(dá)川區(qū)醫(yī)保局對藥品追溯碼異常線索進(jìn)行現(xiàn)場核實(shí)時發(fā)現(xiàn)，達(dá)川區(qū)羅清中醫(yī)診所存在無法提供已入庫但未銷售的藥品、銷售未入庫藥品并納入醫(yī)保結(jié)算、2盒“平消片”追溯碼重復(fù)等違規(guī)問題。依據(jù)《達(dá)州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回違規(guī)費(fèi)用306.27元并處違約金91.88元，共計398.15元；2.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

案例六

達(dá)州市祥盛診所

違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年7月，通川區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心對達(dá)州市祥盛診所進(jìn)行監(jiān)督檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該診所在2023年至2025年期間存在串換收費(fèi)、超藥品目錄限制用藥、醫(yī)保管理、進(jìn)銷存管理不規(guī)范等問題，涉及違規(guī)費(fèi)用45779.09元。依據(jù)《達(dá)州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回違規(guī)費(fèi)用45779.09元并處違約金42895.68元，共計88674.77元；2.約談診所主要負(fù)責(zé)人；3.對無處方違規(guī)行為的相關(guān)責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保支付資格記分。

案例七

達(dá)川區(qū)周文豪中醫(yī)診所

違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年12月，達(dá)川區(qū)醫(yī)保局對藥品追溯碼異常線索進(jìn)行現(xiàn)場核查時發(fā)現(xiàn)，達(dá)川區(qū)周文豪中醫(yī)診所存在串換藥品的違規(guī)行為。參保人購買使用靜注人免疫球蛋白(pH4），因該藥品為限制性藥品，參保人不滿足使用條件。于是該診所串換使用“平消片”進(jìn)行結(jié)算。依據(jù)《達(dá)州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回違規(guī)費(fèi)用488.6元并處違約金146.58元，共計635.18元；2.約談該診所相關(guān)責(zé)任人；3.對相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行醫(yī)保支付資格記分。

案例八

通川區(qū)唐明春中醫(yī)綜合診所

違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年12月，通川區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心對通川區(qū)唐明春中醫(yī)綜合診所進(jìn)行監(jiān)督檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該診所在2023年至2024年期間存在將不屬于醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算等違規(guī)問題，涉及違規(guī)費(fèi)用6887.91元。依據(jù)《達(dá)州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回違規(guī)費(fèi)用6887.91元并處違約金2066.37元，共計8954.28元；2.約談診所主要負(fù)責(zé)人，責(zé)令立即整改。

案例九

達(dá)川區(qū)金埡鎮(zhèn)金山村衛(wèi)生室

違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年12月，高新區(qū)社事局在專項(xiàng)檢查時發(fā)現(xiàn)，達(dá)川區(qū)金埡鎮(zhèn)金山村衛(wèi)生室存在超限制性用藥的違規(guī)行為，銷售的人血白蛋白不能提供處方和相關(guān)檢驗(yàn)依據(jù)，將明確標(biāo)注限二級及以上醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用的血塞通注射液、丹參注射液用于衛(wèi)生室銷售，不符合使用條件，涉及金額18059.15元。依據(jù)《達(dá)州市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回違規(guī)金額18059.15元并處違約金5417.75元，共計23476.9元；2.約談該村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人；3.對相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行醫(yī)保支付資格記分。

案例十

四川太極大藥房連鎖有限公司

達(dá)州通川北路店違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年10月，通川區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心對四川太極大藥房連鎖有限公司達(dá)州通川北路店進(jìn)行監(jiān)督檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該藥店存在超醫(yī)保限定支付范圍支付等違規(guī)問題，2023年至2024年期間涉及違規(guī)費(fèi)用6280.22元。依據(jù)《達(dá)州市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回違規(guī)費(fèi)用6280.22元并處違約金6190.4元，共計12470.62元；2.約談藥店主要負(fù)責(zé)人。

案例十一

通川區(qū)久興興盛大藥房

違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年10月，通川區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心對達(dá)州市通川區(qū)久興興盛大藥房進(jìn)行監(jiān)督檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該藥店存在超醫(yī)保限定支付范圍支付等違規(guī)問題，涉及2023年至2024年期間的違規(guī)費(fèi)用共計5505.63元。依據(jù)《達(dá)州市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回違規(guī)費(fèi)用5505.63元并處違約金5474.57元，共計10980.2元；2.約談藥店主要負(fù)責(zé)人。

案例十二

達(dá)州市燃潤堂大藥房

違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年12月，高新區(qū)社事局在專項(xiàng)檢查時發(fā)現(xiàn)，達(dá)州市燃潤堂大藥房存在將限制性別用藥、限兒童用藥、單味不予支付中藥飲片納入醫(yī)保基金支付等違規(guī)行為，涉及金額4579.86元。依據(jù)《達(dá)州市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回違規(guī)金額4579.86元并處違約金1373.96元，共計5953.82元；2.約談該藥店負(fù)責(zé)人；3.對相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行醫(yī)保支付資格記分。

據(jù)達(dá)州醫(yī)療保障局