產后康復致一級傷殘，訴訟3年：一份不規范電子病歷，讓醫院付出56萬代價

醫院可能感覺很冤，患方也感覺很冤，醫療糾紛中從來都沒有贏家。

來源 | 醫脈通

作者 | 聽診器不說話

2026年5月，一起歷時數年的醫療糾紛終于迎來一審判決。

洛陽一起產后康復突發心跳驟停致一級傷殘、植物生存狀態的案件，用一場長達三年的訴訟與56萬元賠償給醫務人員以沉重警示：病歷規范不是形式要求，而是每一位臨床醫生必須守住的執業底線；一旦病歷違規、痕跡缺失、時間線自相矛盾，即便未被認定偽造篡改，醫院仍需承擔賠償責任。

突發意外：從產后康復到植物狀態

2022年5月，39歲的車女士在當地婦幼保健院順利分娩，隨后在該院接受產后康復治療。同年7月24日上午，她到該院進行盆底肌與腹直肌康復時，突發意外。

據醫方提交的門診搶救記錄顯示，當日11:20車女士突發全身抽搐、意識喪失，隨即呼吸心跳驟停。醫方立即撥打120請上級醫院急診科共同搶救2小時余，13:30患者恢復自主心率，后轉院進一步治療。

此后三年半，車女士輾轉多家醫院，被診斷為缺血缺氧性腦病，病情從昏迷、無反應覺醒，逐步轉為微意識、最低意識狀態，最終經司法鑒定評定為持續性植物生存狀態、一級傷殘，終身四肢癱瘓。

2023年，家屬以醫方急救不規范、延誤搶救、病歷不實等為由，將醫院訴至法院，索賠醫療費、護理費、殘疾賠償金、被扶養人生活費及精神損害撫慰金等共計370余萬元。

醫方辯稱，該院為婦幼專科醫院，未設卒中中心、胸痛中心，在現有條件下已全力施救，最終恢復患者自主心跳，盡到了最大救治努力；搶救行為符合規范，已履行告知義務，不存在隱匿、篡改病歷等可推定過錯的情形。

爭議焦點：時間線的“羅生門”

案件爭議焦點迅速集中到病歷真實性上，患方提出兩大核心質疑：

1.時間線沖突

家屬提供的手機通話記錄顯示，車女士在 事發當天11:26、11:29曾與家人通話，11:29通話中其母親稱女兒 “無太大異樣”。但搶救記錄記載11:20車女士已意識喪失并開始心肺復蘇。

這意味著——若醫院記錄屬實，則意味著患者在心跳驟停、意識喪失9分鐘后仍能正常通話，這在醫學上難以解釋。

2.診療記錄相互矛盾

搶救記錄寫明11:26已行氣管插管，床旁心電圖、超聲心動圖提示室顫并實施電除顫；但臨時醫囑單中，“床旁心電圖”“床旁即時彩超”的最早醫囑時間為11:58，兩項關鍵記錄時間相差32分鐘，邏輯無法自洽。

為何“無法鑒定”卻仍需賠償？

在醫療損害責任糾紛中，醫療過錯鑒定是認定責任的核心依據，而鑒定的前提是病歷真實、完整。本案中，上述爭議點使家屬對病歷真實性產生質疑。因此，案件審理持續數年，多次申請司法鑒定，均被鑒定機構不予受理或終止鑒定。

為查清病歷是否被篡改，法院先后兩次啟動電子病歷后臺數據鑒定。第一次因醫院稱已更換系統、與原系統終止運維合作、遺忘管理員密碼，未能提取操作日志。2025 年，在第三方工程師協助下，鑒定機構成功調取后臺數據，最終確認：事發當日，電子病歷系統中的《急診留觀患者醫患溝通記錄》《門診病歷》存在多次編輯修改，最后一次編輯時間為當天17:13。

但遺憾的是，后臺日志僅記錄操作人、操作時間與操作類型，未記錄歷次修改的具體內容，無法區分是正常文書完善，還是篡改關鍵臨床信息。

多名醫療從業者在接受媒體采訪時表示，臨床上對病歷進行書寫優化、“縫縫補補”確實是常見的；但日志數據的這個缺陷，使得無法區分修改是正常的文書完善，還是改變關鍵臨床信息的實質修改。

法院在一審判決中，對本案的核心法律問題做出了兩個層面的認定，這對所有醫療機構都有極強的警示作用：

1.醫院病歷管理違規成立

根據《電子病歷應用管理規范（試行）》，系統必須保存歷次操作痕跡（包括操作內容）。醫院系統不符合強制性規范，導致病歷真實性受疑，致使鑒定機構不予受理，醫院需承擔責任。

2.不能直接認定為“偽造、篡改”病歷

法院結合前臺與后臺數據一致的事實，審慎認定：現有證據不足以認定構成《民法典》規定的 “偽造、篡改病歷”，不能直接適用過錯推定條款。

最終，法院綜合考量醫院病歷管理違規情節、車女士自身病情以及本案救治實際情況，酌定醫院承擔20%的賠償責任，合計賠償53萬余元；另加計精神損害撫慰金3萬元，總計56萬余元。

患方不服判決結果提起上訴，二審已開庭，目前仍在審理中。

給臨床醫護人員的三個警示

這起悲劇暴露了當前部分醫療機構在急救體系建設、病歷質控以及糾紛應對上的不足。

警示一：專科醫院也需具備急救能力

醫方作為一家婦幼專科醫院，辯稱“無卒中中心或胸痛中心，已盡最大努力”。但這并不是醫療機構的免責條款，專科屬性不能成為弱化急救能力的理由。

數據顯示，我國每年約103萬人死于心源性猝死，近三成發生在醫療機構內。但現實中，熟練掌握心肺復蘇與手動除顫操作的，多集中于心內科、急診科、ICU，多數門診或其他專科醫護人員的實操能力不足。

本案中，作為承擔危重孕產婦救治任務的市級三級甲等醫院，應對突發心跳驟停是必備基礎能力。

對于急救能力，每個醫療機構都應自查——

1.急救設備是否到位？

醫院各個區域應按標準配備除顫儀/AED、搶救車及必備藥品耗材，定期維護確保隨時可用。

2. 醫護人員心肺復蘇能打幾分？

很多醫護人員很少能經歷心肺復蘇實戰，醫院應定期全員培訓考核，如每年至少開展一次CPR與AED實操考核，確保人人獨立操作。

3.有事呼叫120，來得及嗎？

很多醫療機構處理緊急情況，全靠呼叫120。即使120調度系統再高效，平均急救反應時間通常在15分鐘以上。一旦心跳驟停發生在專科醫院或小門診內部，等120到場就已經是不可挽回的延誤。因此，醫院應進行突發疾病預案與演練，制定標準化搶救流程，明確分工。如每季度至少開展一次模擬心跳驟停應急演練，將“真練、實訓、嚴考”機制融入日常管理。

警示二：病歷書寫和管理需要重視，重視，再重視

在司法實踐中，病歷是醫療糾紛的核心證據，一旦真實性存疑，往往直接導致鑒定不能，進而改變案件走向。

本案患方選擇 “打病歷” 的訴訟策略，本質是因為院內心跳驟停本身救治成功率低、康復科多無監控，若認可規范病歷，醫院很可能被認定無明顯過錯，患方獲賠概率極低、成本極高。而一旦病歷存在管理瑕疵，法官可依據違規情節直接酌定責任，既往判例中責任比例從20%至100%均有出現。

對于醫療機構來說，針對此類高風險事件，建議臨床醫護從以下幾方面加強防范：

1.嚴守電子病歷的真實、完整底線

電子病歷必須完整記錄修改前后內容，做到全程留痕、不可篡改；補記搶救記錄需保留原始時間戳，嚴禁直接覆蓋改寫；確保醫生站、護理記錄、醫囑、監護儀時間精準同步。

2.優化急危重癥搶救的“證據鏈”

突發意外的病例本就是糾紛高風險人群。突發危重病情后，建議1小時內完成初步搶救記錄，清晰記載病情變化、處置時間、參與人員、患者反應；口頭醫囑需復誦確認、及時補簽，確保護理、醫囑、病程、設備記錄時間線完全一致。特別是涉及“死亡時間”、“心跳驟停時間”等關鍵節點，絕不能出現哪怕幾分鐘的矛盾。

3.強化治療的風險識別與溝通

治療前簽署知情同意書，明確告知潛在風險；突發意外后第一時間同步病情，如實記錄溝通內容，避免信息不對稱激化矛盾。

警示三：面對糾紛，如何正確“封存”證據？

發生不良事件后，不僅要封存紙質病歷，更要按照《醫療機構病歷管理規定》封存電子病歷的原始數據（包括后臺日志）。糾紛發生后，任何對病歷的修改都可能被認定為“篡改”。

如需補充說明，應以“情況說明”的形式單獨書寫，并注明日期和原因，切勿直接在原有病歷上涂改。

醫院可能感覺很冤，患方也感覺很冤，醫療糾紛中從來都沒有贏家。對于醫療機構來說，若急救能力不足或電子病歷管理存在瑕疵，即便不構成偽造篡改，也可能因違反強制性規范而承擔賠償責任。希望從這個悲劇中，大家都能有所思……

本期事件來自于：紅星新聞

責編｜Atai

封面圖來源｜視覺中國

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