謹(jǐn)防電子病歷違規(guī)修改損害患者正當(dāng)權(quán)益

時(shí)本

2022年7月24日，車女士在河南洛陽(yáng)某醫(yī)院做產(chǎn)后康復(fù)期間突發(fā)呼吸心跳驟停，意識(shí)喪失。2025年10月，車女士被司法鑒定為持續(xù)性植物生存狀態(tài)，屬一級(jí)傷殘。其家屬將該婦幼保健院告上法庭，要求賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等損失共計(jì)370多萬(wàn)元。今年3月，法院一審判決涉事醫(yī)院承擔(dān)20%的責(zé)任，賠償車女士各項(xiàng)損失和精神損害撫慰金共計(jì)56萬(wàn)多元。車女士一方不服判決提起上訴，二審已于一個(gè)月前第一次開庭，目前正等待第二次開庭。

這起案件的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：電子病歷存在修改痕跡，但具體修改內(nèi)容無(wú)法核實(shí)查明。對(duì)此，涉事醫(yī)院解釋稱，該院在2022年2月更換了電子病歷系統(tǒng)，因與原系統(tǒng)運(yùn)維公司終止合作，對(duì)方無(wú)法到場(chǎng)配合調(diào)取數(shù)據(jù)，加上院方遺忘了原系統(tǒng)的管理員賬號(hào)密碼，最終導(dǎo)致無(wú)法從后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)獲取原始病例數(shù)據(jù)。如果這一解釋屬實(shí)，則不能排除醫(yī)生修改電子病歷本身符合規(guī)范、也按要求完成了修改留痕，只是系統(tǒng)更換時(shí)開發(fā)與運(yùn)維環(huán)節(jié)銜接出了問(wèn)題，才導(dǎo)致原始數(shù)據(jù)無(wú)法調(diào)取。然而，姑且不論涉事醫(yī)院的其他做法是否妥當(dāng)，管理員賬號(hào)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心運(yùn)維信息，直接關(guān)系到病歷的安全，僅遺失管理員賬號(hào)這一點(diǎn)，就足以暴露出該院在病歷管理層面存在巨大漏洞。

一審法院認(rèn)為，電子病歷系統(tǒng)后臺(tái)未記錄修改的具體內(nèi)容，導(dǎo)致家屬對(duì)病歷真實(shí)性產(chǎn)生質(zhì)疑，進(jìn)而使得多家鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系鑒定申請(qǐng)作出不予受理或終止的決定。法院據(jù)此認(rèn)定，在無(wú)法確定修改內(nèi)容的情形下，僅憑電子病歷有修改記錄，無(wú)法確認(rèn)醫(yī)院對(duì)病歷進(jìn)行了偽造、篡改，因此判決醫(yī)院僅承擔(dān)20%的賠償責(zé)任。

車女士家屬不服判決，主要原因在于，現(xiàn)有證據(jù)雖然無(wú)法確認(rèn)醫(yī)院存在偽造、篡改病歷的行為，但也不能排除這種行為存在的可能性。《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第十四條規(guī)定，電子病歷要保存歷次操作印痕，標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息可查詢、可追溯。但在本案中，醫(yī)院既無(wú)法提供修改前的原始病歷，也無(wú)法說(shuō)明本次修改的具體內(nèi)容，已經(jīng)違反了上述規(guī)范要求，因此應(yīng)當(dāng)承擔(dān)無(wú)法鑒定、舉證不能導(dǎo)致的后果。

在專業(yè)醫(yī)療信息差和封閉管理的病歷系統(tǒng)面前，患者處于相對(duì)弱勢(shì)的地位。如果電子病歷修改可以隨意抹去操作痕跡，或是醫(yī)療機(jī)構(gòu)能以系統(tǒng)更換、賬號(hào)遺失等理由拒絕提供修改內(nèi)容，那么哪怕是醫(yī)療差錯(cuò)，甚至重大醫(yī)療事故，都可以通過(guò)這種操作被掩蓋。因此，比個(gè)案的處置結(jié)果更重要的是，封死堵牢“電子病歷修改可以不留痕”這個(gè)危險(xiǎn)的漏洞。

偽造、篡改紙質(zhì)病歷很容易留下書寫痕跡、墨跡殘留，鑒定時(shí)不難發(fā)現(xiàn)破綻。相比之下，電子病歷的修改卻能做到無(wú)痕無(wú)跡，一旦后臺(tái)操作日志被刪除，或是系統(tǒng)無(wú)法登錄，原始數(shù)據(jù)幾乎沒(méi)有恢復(fù)和鑒定的可能。因此，電子病歷系統(tǒng)必須完整保存歷次操作痕跡，確保所有修改可查詢、可追溯，這是維護(hù)電子病歷真實(shí)性不可碰觸的底線。

只有守牢這條底線，明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何理由突破規(guī)則紅線，對(duì)未按規(guī)定留存修改痕跡的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直接推定存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，讓其承擔(dān)足以形成震懾力的違規(guī)成本，才能從制度層面避免患者的正當(dāng)權(quán)益被電子病歷的違規(guī)修改悄悄“淹沒(méi)”。