媽媽肺癌治療9年半，腦膜轉(zhuǎn)5年，這是我們的7點感悟（上）

作者：ymh999

編輯：pear

2022年，媽媽結(jié)束了她和肺癌九年半的斗爭。此后經(jīng)年，再回首總覺得遙遠(yuǎn)，卻也是一生的潮濕。因身邊的親戚，加上之前的病友他們還在抗癌戰(zhàn)場，所以偶爾會有感而發(fā)。受論壇編輯邀約，將我的一些思考和感觸僅做分享，與各位戰(zhàn)友共勉。關(guān)于我家的治療過程在此不再贅述，各位可以點擊文章左下角【閱讀原文】查看之前的帖子。

本篇關(guān)于腦膜轉(zhuǎn)治療的經(jīng)驗寫于媽媽抗癌8年半（2021年），如今5年過去了，腦膜轉(zhuǎn)依然是肺癌戰(zhàn)友們極為兇險的一種轉(zhuǎn)移，本篇所記錄及分享的治療經(jīng)驗僅供參考，也參考了《肺癌腦膜轉(zhuǎn)移中國專家共識》（點擊查看）內(nèi)容做了些許補(bǔ)充。醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，如今論壇內(nèi)也有許多專家直播分享腦膜轉(zhuǎn)治療知識，關(guān)于治療的更多科學(xué)知識內(nèi)容應(yīng)多多學(xué)習(xí)專家的直播內(nèi)容。

本文希望給同處于深邃黑洞中摸索前行的同伴以視角和前瞻，哪怕是安撫一下迷茫情緒，也不枉費(fèi)所見疾苦。發(fā)心于分享感受，愿這束微光，帶著生命意義，散發(fā)些許余熱。

因篇幅較長，本文將分為上下兩部分來分享，上篇將主要寫：

• 鞘注的時機(jī)
• 鞘注及腰椎穿刺后可能出現(xiàn)的副作用及應(yīng)對方法
• 腰穿腦脊液檢查結(jié)果的意義

下篇將主要分享：

• 神經(jīng)系統(tǒng)損傷的原因
• 腦膜轉(zhuǎn)靶向治療耐藥后如何尋找出路
• 腦膜轉(zhuǎn)治療整體回顧

1

選擇鞘注的時機(jī)

1、當(dāng)腦膜轉(zhuǎn)移進(jìn)展比較迅速棘手時，且腦脊液基因或全身基因突變復(fù)雜，基因全陰等；

2、在靶向控制不力，盲試沒有把握的情況下；

3、已損害神經(jīng)，聽力、視力、壓迫下肢，導(dǎo)致腿軟無力、嗜睡或癱瘓的情況下；

4、靶向藥控制雖然有效，但是長期使用副作用大，不斷消耗體重，削弱體質(zhì)時，不應(yīng)該再執(zhí)迷靶向，應(yīng)該及時扭轉(zhuǎn)思路，采用鞘注進(jìn)行局部治療，保存體質(zhì)。給靶向治療放假，給身體喘息機(jī)會；

5、既有腦膜轉(zhuǎn)移又有腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移，鞘內(nèi)化療先穩(wěn)局面。

以上情況下，及時啟用鞘內(nèi)化療，要比靶向藥更直接，如果想快速逆轉(zhuǎn)，聯(lián)合貝伐收益更大，或許能獲得一舉殲滅病灶的意外之喜。鞘內(nèi)化療也不能一直做，一般4~6周期后，病情會獲得一段時間的改善，可以再接續(xù)靶向治療，如有反復(fù)，鞘內(nèi)和靶向穿插進(jìn)行，以期達(dá)到一個平衡、持久的目的。

道理如同靶向耐藥后采用體內(nèi)周期化療一樣，清掃耐藥基因后再重回靶向。

圖片來源：包圖網(wǎng)

2

鞘注及腰椎穿刺后可能出現(xiàn)的副作用及應(yīng)對方法

正確看待鞘內(nèi)化療這一治療手段：它是一把雙刃劍，既治也傷。有很多病友，鞘注后效果立竿見影，腦膜轉(zhuǎn)癥狀改善或者消失，很幸運(yùn)。但也有一些，因個體差異，沒有明顯效果。鞘注過后也引發(fā)了不同程度的副反應(yīng)，像我家一樣，這樣的病友也不在少數(shù)，并且隨著治療次數(shù)的增多，化療藥神經(jīng)毒性的蓄積，在換取病情控制的同時也犧牲了很多體能和生活質(zhì)量。

1

鞘注及腰椎穿刺后

可能出現(xiàn)的副作用

下面列舉一些腰椎穿刺術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，希望幫助大家區(qū)分副作用與進(jìn)展，在治療前能夠心中有數(shù)。

1、

麻醉意外、心跳、呼吸驟停、死亡

腰穿麻醉藥通常用利多卡因，有人會對利多卡因過敏，建議看一下說明書，特別是心臟病人，在日常檢查中做增強(qiáng)CT，核磁的造影劑都對身體有一定程度的損傷，隨著病程的延長，應(yīng)用多種治療方案后，過敏現(xiàn)象也有可能產(chǎn)生。

2、

心血管意外，心跳、呼吸驟停，死亡

3、

穿刺失敗

4、

顱內(nèi)壓過高，誘發(fā)腦疝

腦疝是顱內(nèi)壓增高的后果，顱內(nèi)腫瘤發(fā)展到嚴(yán)重程度可導(dǎo)致顱內(nèi)各分腔壓力不均，引起腦疝。而腦疝可能會導(dǎo)致中樞性呼吸循環(huán)衰竭而死亡。腰椎穿刺時如果放出腦脊液過多，過快，使各分腔間的壓力差增大，腦組織下移（特別是存在第四腦室—后顱窩占位性病變的患者）也容易誘發(fā)腦疝。

鞘注的化療藥可能刺激側(cè)腦室的脈絡(luò)叢，使其分泌較多的腦脊液，進(jìn)而引起頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓綜合征。

注：腰椎穿刺抽出少部分腦脊液降低了顱壓也能起到緩解頭疼的作用。加上鞘注前后使用激素藥物，使得鞘注一兩天內(nèi)癥狀緩解明顯。鞘注如果有效，可以緩解顱內(nèi)壓過高的癥狀，但是每個個例不同，腦膜轉(zhuǎn)、腦實質(zhì)轉(zhuǎn)的程度不同，鞘注緩解的時間也不同，藥勁過后，腫瘤得不到穩(wěn)定控制，高顱壓會再反復(fù)。

腫瘤患者還可采用姑息性手術(shù)治療高顱壓及腦疝，如側(cè)腦室體外引流、腦脊液分流術(shù)、各種減壓術(shù)。根據(jù)《肺癌腦膜轉(zhuǎn)移中國專家共識》建議，存在惡性顱高壓、腦積水的患者，建議腦脊液分流術(shù)和腦室Ommaya囊植入。

5、

低顱壓頭痛

腰穿時放出腦脊液過多，過快，也可能造成低顱壓頭疼。這種多為體位性頭痛，坐起或抬頭、站立后加重，疼痛部位通常在枕葉或額葉，一般可自行緩解。

6、

化學(xué)性腦膜炎

可能跟鞘注的化學(xué)藥物有關(guān)，進(jìn)而引起蛛網(wǎng)膜下腔粘連，梗阻。

7、

神經(jīng)根損傷

腰穿給藥位置在L3-L4之間，化療藥最先從這里進(jìn)入，可能導(dǎo)致周圍化療藥濃度過高，刺激附近的神經(jīng)根、造成馬尾神經(jīng)損傷，或者與穿刺針尖偏離人體中線較遠(yuǎn)、誤傷了脊神經(jīng)根有關(guān)。

所以有些人會出現(xiàn) 腰疼、屁股疼、坐骨神經(jīng)疼，腿麻等癥狀，通常采取營養(yǎng)神經(jīng)治療、如：甲鈷胺、腺苷谷胺、維生素B1等，或待自行緩解。因此疼痛不一定是脊柱或者腰椎腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的，也可能是由于神經(jīng)損傷。

注：腦脊液蛋白質(zhì)含量增加，也可能提示神經(jīng)根損傷。神經(jīng)類問題初見端倪時，應(yīng)該及早及時干預(yù)，否則損傷越久越難恢復(fù)，影響生活質(zhì)量。

據(jù)相關(guān)研究：對坐骨神經(jīng)痛患者外科及保守治療后的CSF總蛋白水平進(jìn)行了動態(tài)檢測，發(fā)現(xiàn)CSF總蛋白水平與患者的腿痛及殘疾嚴(yán)重程度等臨床表現(xiàn)密切相關(guān)。推測CSF總蛋白的升高是由于血漿蛋白從受損的神經(jīng)根漏出所致。CSF總蛋白水平測定可用于判斷坐骨神經(jīng)痛患者的神經(jīng)根功能狀況，也可作為預(yù)后的一個生化指標(biāo)。

8、

局部感染

9、

局部出血（腰穿導(dǎo)致硬膜囊出血）

10、

顱內(nèi)感染：埋囊患者更應(yīng)該注意

11、

一過性或成長性截癱（刺激神經(jīng)根導(dǎo)致）

12、

化療后白細(xì)胞或粒細(xì)胞減少

可并發(fā)嚴(yán)重的感染，敗血癥

13、

化療后血小板減少

導(dǎo)致皮膚、粘膜出血、便血、血尿等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)重要臟器出血。

14、

化療后紅細(xì)胞減少，產(chǎn)生貧血

15、

黏膜炎

如口腔、食管、胃腸及泌尿系統(tǒng)黏膜炎等，影響病人進(jìn)食，并有繼發(fā)嚴(yán)重感染的可能。

16、

肝、腎功能損害

17、

心律失常、心肌損害，甚至心力衰竭

18、

惡心、嘔吐、脫發(fā)

19、

過敏反應(yīng)

20、

化療無效，病情進(jìn)展

21、

其他難以預(yù)料的副作用與意外

以上這些情況，我家曾出現(xiàn)過12、13、15、16、17、18、19。

其實，大多數(shù)時候治療是安全的，至于發(fā)生的概率取決于醫(yī)生的技術(shù)，患者自身的情況。我們能做的就是選好醫(yī)生，這一點上，我個人認(rèn)為是<選擇大于努力>。一個技術(shù)一流的醫(yī)生可以幫你規(guī)避掉很多風(fēng)險點，提升治療的有效率。

注：論壇現(xiàn)在有《與愛之家》小程序了，里面可以找到能做腦膜轉(zhuǎn)鞘注的醫(yī)生，其中不少醫(yī)生都是大家耳熟能詳?shù)?。也可以在病友群里多問問，看看大家的?jīng)驗推薦。

2

副作用應(yīng)對方法分享

我們遇到的副作用主要體現(xiàn)在骨髓抑制和神經(jīng)毒性上。而我家還存在一個心臟毒性的問題。

鞘注后如果出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板減少、中性粒細(xì)胞減少等骨髓抑制問題，要及時采血檢查發(fā)現(xiàn)，可以提早預(yù)防，或者事后補(bǔ)救。

心臟毒性的問題：每個人的副作用體現(xiàn)都不同，因體質(zhì)各異。對于心率高這一明顯易查的表現(xiàn)要引起重視。往往鞘注之前，大家可能都經(jīng)歷過大劑量的靶向治療，奧希替尼、達(dá)可替尼，佐利替尼、貝伐珠單抗等藥物都會對心臟有所損傷，鞘注也難免，特別是打了利多卡因等麻醉藥后，加上化療藥的毒性疊加。我家每次查都是心肌酶高（高不多），提示有心肌損傷，鞘注回來都要打心臟藥。

鞘注前的預(yù)處理，準(zhǔn)備工作充分也能避免副作用過大：需要吃一周葉酸，肌注B12，吃三天潑尼松，后續(xù)營養(yǎng)神經(jīng)的甲鈷胺要跟服一段時間，補(bǔ)充亞葉酸鈣作為解毒劑等。

注：因當(dāng)時醫(yī)療技術(shù)受限，我家并未使用過Ommaya囊，在《肺癌腦膜轉(zhuǎn)移中國專家共識》中也有講述，針對腦膜轉(zhuǎn)移常見并發(fā)癥及姑息治療：

共識24：建議鞘注化療，優(yōu)先選用腦室Ommaya囊（Ⅱ級，97%）。

共識25：存在惡性顱高壓、腦積水的患者，建議腦脊液分流術(shù)和腦室Ommaya囊植入（Ⅱ級，99%）。

關(guān)于Ommaya囊的使用知識，大家也可以多看看論壇內(nèi)的直播，我在這放上幾篇供參考。

林根教授：詳解鞘注、裝囊等腦膜轉(zhuǎn)移診療要點| 直播回顧

金玉良言：Ommaya囊植入聯(lián)合鞘注救治腦膜轉(zhuǎn)移危重患者 | 直播回顧

“振”守腦膜-腦膜轉(zhuǎn)移的診療經(jīng)驗分享丨直播回顧

圖片來源：包圖網(wǎng)

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重視腰穿腦脊液檢查的結(jié)果（輔助診斷腦膜轉(zhuǎn)與腦膜炎、感染等非腦膜轉(zhuǎn)）

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腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查的意義

觀察療效與區(qū)分副作用：特別是有些腦實質(zhì)合并腦膜轉(zhuǎn)移的病友，經(jīng)歷了腦轉(zhuǎn)移的綜合治療，全腦放療、伽馬刀、鞘注等多種治療手段，遺留了部分副作用，往往是體感差與轉(zhuǎn)移灶侵襲以及治療損傷交雜在一起，這時借助腦脊液生化檢查來判斷區(qū)分就顯得十分必要。

01

腦脊液的一般性狀檢查：

外觀、透明度、凝固物。（顏色判斷是否正常，排除腦膜炎、感染以及脊柱轉(zhuǎn)移瘤等）。正常腦脊液為無色水樣液體，顏色不同對應(yīng)不同顱內(nèi)疾病。

02

腦脊液壓力檢查：

成人80~180mmH?O，低顱壓＜80mmH?O，高顱壓＞200mmH?O。

03

腦脊液的化學(xué)檢查：

包含蛋白定性，細(xì)胞總數(shù)、單個核白細(xì)胞、多個核白細(xì)胞以及葡萄糖和氯化物檢查等。

04

腦脊液總蛋白（TPC）增加：

腦膜轉(zhuǎn)移瘤。常見于腦脊液蛋白含量增加↑

05

葡萄糖 （CLU）：

腦膜瘤通常見于葡萄糖降低↓

06

氯化物（CL）：

腦膜轉(zhuǎn)氯化物降低↓

2

腦脊液腫瘤指標(biāo)的提示

通過指標(biāo)的升降變化來反映鞘注療效。和血液一樣，也存在敏感和不敏感指標(biāo)，建議測全面，找出敏感指標(biāo)進(jìn)行對比。我家是CEA敏感。如果血液中CEA升高，在全身穩(wěn)定的情況下，要警惕腦部問題。通過檢查神經(jīng)元特異性烯醇化酶和胃泌素釋放肽前體 等特異性指標(biāo)、來提早預(yù)判表型轉(zhuǎn)化，例如腺癌轉(zhuǎn)小細(xì)胞等。

治療方式同樣可采用鞘內(nèi)化療，根據(jù)《肺癌腦膜轉(zhuǎn)移中國專家共識》中提示，培美曲塞、甲氨蝶呤、塞替派和阿糖胞苷是最常用的鞘內(nèi)注射藥物，推薦培美曲塞作為首選。

圖片來源：包圖網(wǎng)

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腦脊液細(xì)胞病理學(xué)分析的必要

腦脊液檢測是否發(fā)現(xiàn)<核異型細(xì)胞>是確診腦膜轉(zhuǎn)移的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。腦膜轉(zhuǎn)不一定測出核異型細(xì)胞（我家是第三次鞘注后才測到，鞘注前還測過兩次都沒測出），但是測出來核異型細(xì)胞就一定出現(xiàn)了腦膜轉(zhuǎn)。

其實無論是腦膜轉(zhuǎn)移還是其他部位轉(zhuǎn)移都不是個孤立的問題，都是因為“肺原發(fā)”播散而來的。所以任何把局部治療和整體治療割裂開來單獨處理的辦法也只能做到一時的壓制。長效的控制還是要穩(wěn)住“原發(fā)”，阻斷“釋放源”。

其實，到了腦膜轉(zhuǎn)移這一步了，問題已不再那么單純了，往往也會伴隨其他地方的進(jìn)展。這時候唯有肺、腦同治，兼顧二者的平衡，掌控住全局，才能在抗癌的路上繼續(xù)前行。

每家的情況不同，還是要選適合自家的方案，吸取經(jīng)驗固然好，但也不要忽視失敗，重視教訓(xùn)才能多避坑。說點寬慰的話，千萬別給自己太大壓力，眼里只看到成功的例子。

犯錯了或者失敗了便一味地自我悔恨。把別人的正能量當(dāng)成了自己失敗后自我對照的鏡子，反而內(nèi)化成了負(fù)面情緒。陷到抗癌的漩渦里拔不出來。久而久之，郁悶不得舒，倒把自己搞成了抑郁癥。

面對生老病死的人生常態(tài)，努力過后，有時候我們應(yīng)該正視自己的無能為力?？陀^理性地看待“病”這個字。可以站在醫(yī)生的角度思考看看，省得當(dāng)局者迷。格局大一些，你會發(fā)現(xiàn)人生豁然開朗。

下一篇文章將繼續(xù)做經(jīng)驗分享，感興趣的戰(zhàn)友可以關(guān)注一下，有問題歡迎在評論區(qū)共同交流。

圖片來源：包圖網(wǎng)