山東ERAS論壇 | 經(jīng)喉噴射通氣聯(lián)合可控注氣手動(dòng)噴射呼吸機(jī)切除巨大氣管腫瘤：一例麻醉病例回顧與討論

編者按

中央氣道梗阻是麻醉科臨床診療中的高危場景，其中巨大氣管腫瘤所致梗阻因易引發(fā)術(shù)中窒息、通氣衰竭，成為麻醉管理的重點(diǎn)與難點(diǎn)。可控注氣手動(dòng)噴射呼吸機(jī)作為一種新型通氣設(shè)備，可通過精準(zhǔn)調(diào)節(jié)注氣時(shí)間實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定通氣，為困難氣道手術(shù)提供了新的技術(shù)選擇。2025年《Korean Journal of Anesthesiology》報(bào)道了1例采用經(jīng)喉噴射通氣聯(lián)合可控注氣手動(dòng)噴射呼吸機(jī)成功完成巨大氣管腫瘤內(nèi)鏡下切除的病例。本期山東加速康復(fù)外科（ERAS）論壇結(jié)合該病例，聚焦巨大氣管腫瘤麻醉的氣道管理難點(diǎn)、可控注氣手動(dòng)噴射呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用，梳理麻醉管理要點(diǎn)、通氣策略與安全防控措施，并邀請(qǐng)專家深入解讀技術(shù)優(yōu)勢與臨床規(guī)范流程，為同類困難氣道病例的麻醉管理提供參考。

01

病例概述

患者信息：男性，59 歲，體重 67kg，身高 165cm。主訴呼氣期雜音數(shù)月，伴輕度勞力性呼吸困難，無顯著靜息呼吸困難。胸部 CT 提示：聲帶下方 5cm、隆突上方 5cm 處可見一 3.3cm 長分葉狀廣基氣管腫瘤，附著于氣管后壁及右側(cè)壁，堵塞管腔 70%~80%。術(shù)前纖支鏡評(píng)估口腔、口咽、聲帶結(jié)構(gòu)完整，未明確腫瘤形態(tài)。擬在全麻下行支撐喉鏡聯(lián)合內(nèi)鏡下腫瘤切除活檢術(shù)。

麻醉與操作過程：

1.術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、有創(chuàng) / 無創(chuàng)血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO?）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）及神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能；備體外膜肺氧合（ECMO），胸外科與 ECMO 團(tuán)隊(duì)待命；患者取 15° 頭高足低位，充分預(yù)氧合。

2.麻醉誘導(dǎo)：靜脈給予格隆溴銨 0.1mg，采用丙泊酚 + 瑞芬太尼行全憑靜脈麻醉（TIVA）誘導(dǎo)，意識(shí)消失后面罩通氣順暢；靜脈給予琥珀膽堿100mg，經(jīng)直接喉鏡盲探置入長噴射導(dǎo)管（內(nèi)徑 1.8mm，外徑 3mm，長度 50cm），置入深度27cm，固定于左側(cè)面頰。

3.通氣管理：啟動(dòng)可控注氣手動(dòng)噴射呼吸機(jī)，驅(qū)動(dòng)壓30psi（2100 cmH?O），初始注氣時(shí)間0.5s，胸廓起伏良好；在硬質(zhì)內(nèi)鏡監(jiān)視下調(diào)整導(dǎo)管尖端至腫瘤遠(yuǎn)端、靠近隆突位置，將注氣時(shí)間調(diào)至1.0s 并維持。

4.術(shù)中維持：間斷推注羅庫溴銨維持肌松，總劑量90mg；術(shù)中間斷暫停噴射通氣以配合手術(shù)操作，SpO?降至95% 時(shí)恢復(fù)通氣至 100% 后繼續(xù)操作。

5.手術(shù)過程：支撐喉鏡下以長鉗分次切除腫瘤，手術(shù)時(shí)長105min，噴射通氣總時(shí)長110min。術(shù)畢停止噴射通氣，拔除噴射導(dǎo)管，順利置入7.0mm 普通氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣；即刻呼氣末二氧化碳（EtCO?）80mmHg，經(jīng)機(jī)械通氣后快速恢復(fù)正常。以新斯的明1mg 聯(lián)合格隆溴銨0.2mg 拮抗肌松，患者意識(shí)恢復(fù)后順利拔管，術(shù)后第1天康復(fù)出院。術(shù)后病理：鱗狀上皮乳頭狀瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。

圖 1. 一種可控注氣時(shí)間的手動(dòng)噴射呼吸機(jī)。（A）時(shí)間控制器：手動(dòng)撥動(dòng)開關(guān)經(jīng)改裝，替換為由可調(diào)定時(shí)電路觸發(fā)的電磁閥，用于控制注氣時(shí)間。占空比設(shè)置為可提供持續(xù)0.5、0.75和1秒的氣體噴射脈沖。（B）壓力調(diào)節(jié)器。（C）與噴射導(dǎo)管連接的部件。（D）時(shí)間控制器的直流適配器。DC：直流電。

影像學(xué)檢查：胸部CT軸位與冠狀位顯示：氣管內(nèi)見約3.3cm 分葉狀廣基強(qiáng)化占位，位于胸腔段氣管后壁及右側(cè)壁，管腔狹窄70%~80%，無縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥表現(xiàn)。

圖2. 胸部CT顯示氣管腫瘤（白色箭頭）。（A）分葉狀、廣基腫塊，長約3.3厘米，位于環(huán)狀軟骨下方2.4厘米處，延伸至隆突上方5厘米。（B）氣管腫瘤附著于胸腔段氣管的后壁和右側(cè)壁，占據(jù)管腔的70%–80%。Rt：右側(cè)。

圖 3. 一根噴射導(dǎo)管（內(nèi)徑：1.8 毫米，外徑：3 毫米，長度：50 厘米）插入氣管腫瘤與氣管壁之間，并放置在氣管遠(yuǎn)端。一個(gè)息肉狀、分葉狀、廣基的腫塊附著于胸腔段氣管的后壁和右側(cè)壁。Rt：右側(cè)。

02

深度討論

巨大氣管腫瘤麻醉的氣道管理策略選擇

巨大氣管腫瘤麻醉的核心矛盾是腫瘤梗阻與通氣保障，常用方案包括：自主呼吸通氣、常規(guī)氣管插管、硬質(zhì)支氣管鏡通氣、噴射通氣及ECMO。本例腫瘤長3.3cm、堵塞管腔>70%，常規(guī)插管易導(dǎo)致腫瘤出血、移位甚至完全窒息；ECMO為有創(chuàng)支持，本例無靜息呼吸困難，無需優(yōu)先啟用。

經(jīng)喉長導(dǎo)管遠(yuǎn)端噴射通氣成為最優(yōu)方案：導(dǎo)管越過梗阻部位，直接在遠(yuǎn)端建立有效通氣；配合硬質(zhì)內(nèi)鏡實(shí)時(shí)定位，避免導(dǎo)管誤入腫瘤或損傷氣道；可控注氣噴射呼吸機(jī)可穩(wěn)定輸出潮氣量，適合長時(shí)間手術(shù)，既保證術(shù)野安靜，又避免高頻噴射通氣易致的氣體陷閉。

可控注氣手動(dòng)噴射呼吸機(jī)的臨床優(yōu)勢與安全要點(diǎn)

核心優(yōu)勢：注氣時(shí)間可調(diào)（0.5/0.75/1.0s），單次輸出潮氣量恒定，適合長時(shí)間手術(shù)，降低麻醉醫(yī)師操作負(fù)荷。驅(qū)動(dòng)壓穩(wěn)定，通氣效果可通過胸廓起伏直觀判斷，通氣效率可靠。可間斷暫停通氣，不影響手術(shù)操作，適合內(nèi)鏡下分次切除腫瘤。

安全要點(diǎn)：導(dǎo)管必須放置在腫瘤遠(yuǎn)端，確保有效通氣與充分呼氣。嚴(yán)格監(jiān)測胸廓起伏與SpO?，避免通氣不足或過度通氣。允許短暫允許性高碳酸血癥，術(shù)后常規(guī)機(jī)械通氣過渡，快速糾正CO?蓄積。全程備ECMO等急救設(shè)備，應(yīng)對(duì)突發(fā)氣道完全梗阻。

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專家訪談

受訪專家：趙洋主任醫(yī)師（青島大學(xué)附屬醫(yī)院平度病區(qū)麻醉科主任）

Q1：巨大氣管腫瘤所致中央氣道梗阻患者，麻醉誘導(dǎo)期最關(guān)鍵的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)是什么？如何提前規(guī)避此類風(fēng)險(xiǎn)？

巨大氣管腫瘤麻醉誘導(dǎo)期的核心風(fēng)險(xiǎn)的是氣道梗阻加重甚至窒息，尤其是腫瘤堵塞管腔超過70%、質(zhì)地柔軟易移位的病例，誘導(dǎo)期肌松劑使用、喉鏡操作等均可能導(dǎo)致腫瘤移位，完全堵塞氣道。提前規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)需做好三層防控：一是術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估，通過胸部CT、纖支鏡明確腫瘤位置、大小、質(zhì)地及管腔狹窄程度，預(yù)判誘導(dǎo)期通氣難度；二是術(shù)前準(zhǔn)備充分，常規(guī)備ECMO、硬質(zhì)支氣管鏡等急救設(shè)備，聯(lián)合胸外科、內(nèi)鏡科團(tuán)隊(duì)待命，制定應(yīng)急預(yù)案；三是優(yōu)化誘導(dǎo)方案，優(yōu)先選擇保留自主呼吸的誘導(dǎo)方式，若需肌松誘導(dǎo)，需提前完成噴射導(dǎo)管置入或建立備用通氣通路，避免誘導(dǎo)后通氣失敗。

Q2：可控注氣手動(dòng)噴射呼吸機(jī)與常規(guī)噴射呼吸機(jī)相比，在巨大氣管腫瘤手術(shù)中應(yīng)用有哪些獨(dú)特優(yōu)勢？臨床應(yīng)用中需重點(diǎn)注意什么？

與常規(guī)噴射呼吸機(jī)相比，可控注氣手動(dòng)噴射呼吸機(jī)的核心優(yōu)勢體現(xiàn)在“精準(zhǔn)可控”和“適配長時(shí)間手術(shù)”：一是注氣時(shí)間可靈活調(diào)節(jié)（0.5/0.75/1.0s），能穩(wěn)定輸出恒定潮氣量，避免常規(guī)噴射呼吸機(jī)因手動(dòng)操作差異導(dǎo)致的通氣不足或過度通氣，降低麻醉醫(yī)師操作負(fù)荷；二是可根據(jù)手術(shù)需求間斷暫停通氣，不影響內(nèi)鏡下腫瘤切除操作，同時(shí)保證術(shù)野安靜，兼顧通氣安全與手術(shù)效率。

臨床應(yīng)用需重點(diǎn)關(guān)注三點(diǎn)：一是導(dǎo)管定位，必須通過硬質(zhì)內(nèi)鏡確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于腫瘤遠(yuǎn)端，確保有效通氣和充分呼氣，避免氣體陷閉；二是監(jiān)測強(qiáng)化，全程密切觀察胸廓起伏、SpO?及EtCO?，尤其注意術(shù)中間斷暫停通氣時(shí)的氧合變化，SpO?降至95%時(shí)需立即恢復(fù)通氣；三是并發(fā)癥防控，允許短暫高碳酸血癥，但需避免CO?蓄積過多，術(shù)后及時(shí)更換常規(guī)氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣，快速糾正血?dú)馕蓙y。

Q3：對(duì)于類似本例的巨大氣管腫瘤內(nèi)鏡下切除術(shù)，麻醉管理的核心流程應(yīng)如何規(guī)范？如何平衡通氣安全與手術(shù)操作需求？

此類手術(shù)的麻醉管理核心流程可總結(jié)為“評(píng)估-準(zhǔn)備-實(shí)施-監(jiān)測-復(fù)蘇”五步規(guī)范：第一步，術(shù)前全面評(píng)估，明確腫瘤特征與氣道狹窄程度，篩選最優(yōu)通氣方案；第二步，術(shù)前充分準(zhǔn)備，備好急救設(shè)備與通氣耗材，優(yōu)化患者體位（如本例15°頭高足低位），充分預(yù)氧合；第三步，麻醉實(shí)施，優(yōu)先選擇TIVA麻醉，根據(jù)通氣方案選擇肌松策略，精準(zhǔn)置入通氣導(dǎo)管并確認(rèn)位置；第四步，術(shù)中監(jiān)測，強(qiáng)化呼吸、循環(huán)監(jiān)測，建立麻醉與手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)時(shí)溝通機(jī)制，根據(jù)手術(shù)操作調(diào)整通氣參數(shù)；第五步，術(shù)后復(fù)蘇，術(shù)畢及時(shí)過渡至常規(guī)機(jī)械通氣，糾正血?dú)猱惓＃_認(rèn)肌松完全拮抗、意識(shí)恢復(fù)后再拔管，密切觀察術(shù)后氣道情況。

平衡通氣安全與手術(shù)操作的關(guān)鍵是“精準(zhǔn)通氣+靈活配合”：一方面，選擇能越過梗阻部位的遠(yuǎn)端通氣方式（如經(jīng)喉長導(dǎo)管噴射通氣），既保證通氣有效，又不占用手術(shù)視野；另一方面，采用可控注氣設(shè)備，可根據(jù)手術(shù)操作需求靈活調(diào)整通氣節(jié)奏，術(shù)中間斷暫停通氣時(shí)，提前做好氧合儲(chǔ)備，避免缺氧發(fā)生，實(shí)現(xiàn)通氣安全與手術(shù)效率的雙重保障。

本例巨大氣管腫瘤堵塞氣道70%~80%，采用經(jīng)喉噴射導(dǎo)管+可控注氣手動(dòng)噴射呼吸機(jī)，在全憑靜脈麻醉+肌松下完成支撐喉鏡下腫瘤切除術(shù)，術(shù)中通氣穩(wěn)定、無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后快速康復(fù)。該方案為中央氣道梗阻、內(nèi)鏡下切除氣管腫瘤的麻醉管理提供了安全、有效、微創(chuàng)的選擇，適合在臨床困難氣道病例中推廣應(yīng)用。

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專家簡介

趙洋，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科業(yè)務(wù)科室副主任、平度病區(qū)主任。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)學(xué)組委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)學(xué)組委員、中國心胸血管麻醉學(xué)會(huì)麻醉與身心醫(yī)學(xué)分會(huì)常委、山東省醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)麻醉專業(yè)委員會(huì)副主任委員、山東省神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)麻醉與腦功能分會(huì)常務(wù)委員、山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)加速康復(fù)外科分會(huì)委員、山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉醫(yī)師分會(huì)委員、青島市醫(yī)學(xué)會(huì)分娩鎮(zhèn)痛學(xué)專科分會(huì)副主任委員、青島市醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)專科分會(huì)委員。

翻譯：惠楷（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）

審核：劉露、董勝男（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）

《山東ERAS論壇》是由青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科作為山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)加速康復(fù)外科分會(huì)首屆主委單位，攜手新青年平臺(tái)傾力打造的學(xué)術(shù)專欄。在山東ERAS論壇平臺(tái)支持下，本期專欄由青島大學(xué)附屬醫(yī)院平度病區(qū)麻醉科牽頭策劃并供稿。

青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科

青島大學(xué)附屬醫(yī)院的前身始建于1898年，目前麻醉科下設(shè)市南、嶗山、西海岸、平度和日間麻醉五大病區(qū)，擁有手術(shù)室125間、麻醉醫(yī)師180名、麻醉護(hù)士118名、恢復(fù)室床位62張。科室每年完成手術(shù)室麻醉17萬余例、日間麻醉10萬余例，其中ASA Ⅲ級(jí)以上患者占比超30%，業(yè)務(wù)范圍廣泛，涵蓋肝移植、心臟移植、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)等高難度亞專科麻醉。2024年1月開設(shè)麻醉科特色神經(jīng)調(diào)節(jié)治療失眠專病門診，截至目前，已接診1100多人次，行超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯1500余次，在原發(fā)性失眠、安眠藥減停輔助治療及相關(guān)合并癥的干預(yù)方面取得良好臨床效果。

青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科是山東省“省級(jí)臨床重點(diǎn)專科”，并獲批建設(shè)山東省醫(yī)藥衛(wèi)生麻醉與腦功能重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。作為青島市麻醉專業(yè)中唯一的“攀峰學(xué)科”建設(shè)單位，該科室還入選山東省首批國家級(jí)麻醉專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，同時(shí)也是青島大學(xué)碩士和博士研究生的重要培養(yǎng)基地。

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