創(chuàng)新藥“上市即保”？醫(yī)保、商保均給出否定答案

近幾年，新藥“納保”速度明顯加快。這為創(chuàng)新藥迅速打開市場空間的同時，也讓部分創(chuàng)新藥企產(chǎn)生了一個錯誤認知——只要帶著“新靶點新機制”“一類新藥”等光環(huán)，就一定能順利進入醫(yī)保或商保的支付體系。

對此，從國家醫(yī)保局到商保相關(guān)機構(gòu)，近日均給出了否定答復(fù)。

圍繞即將啟動的2026年“國談”工作，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇近日在相關(guān)解讀活動上，針對部分企業(yè)認為“有新藥、一類藥、罕見病用藥這樣的標簽就一定能進醫(yī)保”這一誤解，提出“要理性看待創(chuàng)新”“核心要看臨床價值”。在他看來，目前，同領(lǐng)域、同靶點的同質(zhì)化競爭十分激烈。還有一些創(chuàng)新藥瞄準了全新靶點，但其療效提升尚難定論。

“希望企業(yè)可以站在支付方的立場上換位思考，基本醫(yī)保聚焦基本保障，商保要遵循產(chǎn)品可持續(xù)原則，因此藥品要具備明確的保障合理性，才能通過評審。”黃心宇說。

對于商保而言，藥品是否新、是否獨家，也均非“納保”的“直通憑證”。

“創(chuàng)新藥械納入商業(yè)醫(yī)療險保障范圍時，首要考慮的是其是否符合保險基本原理，這是創(chuàng)新藥械進入商保保障體系的核心底線要求。”《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2026）》（以下簡稱“白皮書”）中提到。該白皮書由中再壽險和鎂信健康聯(lián)合編寫，21日在上海發(fā)布。

根據(jù)白皮書梳理的最新行業(yè)數(shù)據(jù)：2025年創(chuàng)新藥市場銷售規(guī)模預(yù)計達1950億元，其中基本醫(yī)保作為國內(nèi)創(chuàng)新藥械支付的主要來源，支出金額約905億元。2025年商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥械支付規(guī)模則達152億元，同比增長23%，在國內(nèi)創(chuàng)新藥械支付中占比較去年（7.7%）略增，達到7.8%。當(dāng)年，中國商業(yè)健康險保費收入為9973億元。

具體來說，醫(yī)療保險（含城市定制型普惠醫(yī)療險、企業(yè)補充醫(yī)療險，以及百萬醫(yī)療險等個人醫(yī)療險）支付規(guī)模82億元，占比54%，是商業(yè)健康險中的第一大支付支柱；其中，個人醫(yī)療險的支付規(guī)模同比增幅達到40%，成為醫(yī)療保險中最主要的貢獻力量。

伴隨創(chuàng)新藥械商保支付規(guī)模快速擴容，白皮書同時提出警示，保險行業(yè)目前看到的賠付數(shù)據(jù)只是露出水面的冰山一角，需要加強對藏在水面下更為龐大的醫(yī)療費用增長趨勢和結(jié)構(gòu)性變化的風(fēng)險預(yù)判和風(fēng)控準備。

這就需要改變醫(yī)療險產(chǎn)品在特藥目錄管理中的一些粗放式做法。

白皮書認為，目前，商保對創(chuàng)新藥械的納入，存在一定的“上市即保”現(xiàn)象。

所謂“上市即保”，更確切地來說，是指醫(yī)療險市場上，“藥監(jiān)部門批準一款新藥，便將其納入保障范圍”的被動跟隨模式。在這種管理方式下，保險產(chǎn)品對市場的響應(yīng)速度雖然得到提升，但在長期風(fēng)險控制、醫(yī)療濫用防范等方面，仍存在隱患與挑戰(zhàn)。

近年來，醫(yī)療險市場的內(nèi)卷式競爭，一定程度上加劇了該現(xiàn)象的發(fā)生。

要想真正改變“上市即保”的粗放式管理做法，白皮書認為，就需要建立一套符合商業(yè)保險原理的藥械準入的評價體系。

相比于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)內(nèi)更熟悉的“創(chuàng)新藥械”，白皮書從保險行業(yè)的保障邏輯和統(tǒng)計口徑出發(fā)，給出了“特殊藥械”的定義，即針對治療惡性腫瘤、罕見病、嚴重慢性病等對生命造成嚴重威脅的重大疾病，臨床療效明確（是患者治療的關(guān)鍵手段，對挽救患者生命、改善病情具有重要作用）、價格昂貴、基本醫(yī)保報銷不足、供應(yīng)渠道特殊的處方藥品或器械。

也就是說，商保應(yīng)該承保的特殊藥械，不僅包含“創(chuàng)新藥械”，還包含了已不再處于創(chuàng)新階段、但消費者感知高、醫(yī)療需求高，可以滿足人民對大病治療需求的其他高值藥械。

即便是對于創(chuàng)新藥械，白皮書認為，商保對于創(chuàng)新藥械的準入考量，也與基本醫(yī)保不同。

白皮書解釋稱，基本醫(yī)保遵循“以收定支”原則，而商保則是“以支定收”，根據(jù)預(yù)估的風(fēng)險賠付成本來確定保費水平，可根據(jù)不同的藥械范圍進行浮動，可以有差異性，其核心不是基金總量約束，而是追求保障范圍與客群需求的適配程度。

新一輪“國談”商保創(chuàng)新藥目錄的申報工作即將啟動，一些商保人士近日也對第一財經(jīng)提出呼吁，建議商保創(chuàng)新藥目錄談判需要將更多目光放在藥品“適保性”上，采取更加多維的評價指標，而非簡單套用基本醫(yī)保目錄談判中的藥物經(jīng)濟學(xué)等指標，只是在閾值松緊上作出改變。

除了國家醫(yī)保局牽頭，每年一度開展的商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整工作外，第一財經(jīng)了解到，當(dāng)前保險行業(yè)自身也正在探索推進商業(yè)醫(yī)療險標準條款、藥品保障支付清單等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。