購買的藥品在醫保目錄內卻不能報銷？可能是這些原因

在往期推文中

我們講過藥品報銷必須滿足的條件

——納入醫保藥品目錄

點擊回顧：

那么，藥品納入醫保目錄

是否意味著一定可以報銷？
還需要滿足什么條件？

今天小保就來講清楚

政策回顧

根據國家醫保局發布的《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》，參保人使用《藥品目錄》內藥品發生的費用，符合以下條件的，可由基本醫療保險基金支付：

01 以疾病診斷或治療為目的；

02 診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應癥及醫保限定支付范圍；

03 由符合規定的定點醫藥機構提供，急救、搶救的除外；

04 由統籌基金支付的藥品費用，應當憑醫生處方或住院醫囑；

05 按規定程序經過藥師或執業藥師的審查。

哪些情況下，

納入醫保目錄的藥品不能報銷？

1.超出藥品說明書適應癥的用藥。

生產企業要在藥品說明書上明確適應癥范圍，通俗地說就是能治什么病或緩解什么癥狀。國家藥監部門在批準藥品上市時，都會對藥品的適應癥進行審批。只有診斷、治療與病情相符，符合藥品法定說明書適應癥的，醫保方可支付。

舉個例子

小A在醫院因“干燥綜合征”就診，醫生根據小A病情開具某風濕免疫病藥品，該藥品的說明書適應癥為“類風濕關節炎，青少年慢性關節炎，盤狀和系統性紅斑狼瘡，以及由陽光引發或加劇的皮膚疾病。”因“干燥綜合征”超出藥品法定說明書適應癥，醫保不予報銷。

2.超出醫保限定支付范圍內的用藥。

國家在發布醫保目錄時，會在部分藥品明確限定支付范圍，如限兒童、限生育保險、限搶救等不同的內容，只有參保人在符合相應的情況時，醫保才能報銷。

舉個例子

小A在門診看病時，醫生給他開了一種氨基酸注射液，醫生解釋說這個藥品需要自費結算。他很疑惑，因為之前住院時同樣用過這個藥，當時是可以報銷的。原來，這種氨基酸注射液的醫保支付范圍是“限經營養風險篩查、明確具有營養風險、且不能經飲食補充足夠營養的住院患者使用”。也就是說，只有符合這幾個條件的住院患者使用，醫保才能報銷。小A是門診就醫，所以無法報銷。

根據國家、省有關目錄管理規定，醫保支付范圍不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫師根據患者病情合理用藥，不受限定支付范圍影響；超說明書及醫保限定支付范圍用藥目前未納入基本醫保支付范圍，需由患者承擔相應治療費用。

因此，在就醫時做到合理用藥、合規支付，才能更好地享受醫保待遇！

來源 | 廣州醫保

編輯 | 崔秀娟 符媚茹 吳晗瀟

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