不用來回跑了，幾個醫院的專家都在這

拎著好幾個科室的袋子，在不同樓層間來回奔波，是不少慢病患者總會經歷的看病場景。今年66歲的季阿姨患有高血壓、糖尿病、腦梗塞、冠心病多年，這次到南醫大四附院復診，她不用跑多個科室了，多學科聯合門診里，省人民醫院和四附院的專家、社區醫院的全科醫生圍坐在一起，共同為她看診。

醫生們一邊詢問一邊討論，從血壓血糖控制到心腦血管風險評估，整合出了一套健康管理方案。“以前是我拎著袋子找醫生，現在是專家圍著我轉?！奔景⒁谈锌馈６屗芤娴模悄厢t大四附院創新推出的“1+1+X”聯合共診模式。

打破壁壘，三級專家“組團”坐診

“慢性病的危害很容易被低估?！蹦厢t大四附院院長楊濤告訴小北，“很多人覺得不過是血糖、血壓高一點，沒什么大不了。但慢性病的本質是全身性疾病，一個代謝問題，往往牽連著心、腦、血管多個系統?！?br/>

然而，當前以單一器官系統劃分的診療模式，較難應對這種“全身性”的挑戰，傳統的多學科會診（MDT）又往往只面向疑難重癥患者，這就導致了大量慢病患者不得不“一病多科跑”，在碎片化的就診流程中疲于奔波。

面對這一痛點，南醫大四附院創新探索“1+1+X”慢病整合診療模式，打破醫療機構之間的層級壁壘，讓省級專家資源真正下沉到百姓家門口，讓優質醫療資源“流動”起來。

詳細拆解這個模式，第一個“1”為省級專家，主要負責疑難雜癥診療方案制定；第二個“1”是南醫大四附院的?？乒歉?，承擔方案落地執行；“X”則是社區衛生服務中心的醫生，作為患者身邊的健康管家，負責后續康復和日常監測。

“共”字是核心，患者只需進一個門診，即可召集相關領域的專家“組團”，圍繞具體病情集中討論、綜合評估，真正實現“一站式”聯合共診，省、市、社區三級資源串聯，實現“橫向到邊、縱向到底”的診療覆蓋。

融合病房，慢性病診療全流程貫通

為了讓這一模式落地生根，南醫大四附院打造了實體化的融合病房。去年11月，醫院腫瘤融合病房率先啟用，12月，代謝血管病中心成立，將內分泌科、心臟病科、神經內科醫生整合為一個診療團隊。

“患者住進融合病房，就像一個專業小分隊在為他服務?！睏顫榻B，“我們從源頭解決傳統分科診療中‘各管一攤’的問題，建立融合病房，讓門診的多學科聯合診療延伸至住院環節，實現慢性病診療的全流程融合?！?/p>

家住新區的徐女士是“1+1+X”慢病整合診療模式的直接受益者。她患有糖尿病多年，還合并甲亢，平時總覺得“沒什么大事”，直到前不久因嚴重并發癥被送進ICU，在生死邊緣走了十幾天才轉入普通病房。

病情穩定后，醫院多學科聯合門診召集內分泌、心內、神內等多學科專家為她組團坐診，從降糖、護心到營養支持，逐一評估、逐項把關，制定出一套個性化的綜合診療方案。同時，醫院還為她對接了所在社區的衛生服務中心，讓后續管理有了落腳點。

“以前是各個科室來回跑，現在是一群專家圍著我轉。”徐女士直言，“這次經歷太驚險了，也讓我明白慢性病真的要好好管?，F在掛一次號就能看好幾個專家，出院后社區醫生還定期上門，心里特別踏實。”

建立平臺，探索慢性病管理“新區路徑”

“1+1+X”慢病整合診療模式的推出，不僅讓患者獲益，也實現了三級醫療機構的互利共贏。泰山街道社區衛生服務中心的一位全科醫生說：“在與省、市級專家的協同診療中，我們能不斷學習先進技術，提升自身水平，更好地發揮健康管理作用?！?/p>

對省級醫院而言，將日常隨訪監測工作下沉至社區，讓專家能更專注于疑難病例的方案制定，提高了高端醫療資源的利用效率。可以說，這是新區推動分級診療、優化醫療資源配置的積極探索。

為了讓模式長期穩定推進，南醫大四附院正在搭建智能化共診信息平臺，為患者建立結構化健康檔案，三級醫生均可隨時調取，避免重復檢查。同時制定統一的診療流程，明確職責分工，讓患者從社區到省級醫院都能享受到同質化服務。

楊濤介紹，目前多學科聯合門診重點聚焦糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤及慢阻肺等慢性病開展試點工作，未來計劃把這一模式推廣到更多領域，讓更多患者享受到一站式、全周期的診療服務。

多學科聯合門診

地址：南浦路298號

南京醫科大學第四附屬醫院（京新院區）

門診樓一樓

一

代謝血管病聯合門診

代謝性血管疾病中心深度整合內分泌代謝、心血管內科、神經內科等專業力量，組建多學科協作診療團隊，致力于為患者提供一站式整合診療服務，實現對代謝異常及心、腦、外周血管疾病的全面篩查、系統評估與協同管理，并建立個體化全周期健康檔案，旨在從源頭上控制疾病進展，提升整體診療效率最終改善患者遠期預后與就醫體驗。

代謝血管病聯合門診信息

專病門診信息

二

腫瘤專病聯合門診

腫瘤專病聯合門診整合腫瘤內科、肝膽外科、乳腺外科、放療科、病理科、影像科、介入科等相關學科，并引入營養康復、慢病管理及隨訪宣教資源，主要針對肺結節/肺癌/食管癌、胃腸腫瘤、肝膽胰脾腫瘤、甲狀腺腫瘤、乳腺腫瘤等專病，建立覆蓋預防篩查、規范診斷、個體化治療與長期管理的整合服務體系。與省市知名三甲醫院各學科專家建立多學科會診機制，復雜病例可實現當天溝通、當周定策。

腫瘤專病聯合門診信息

門診時間：周二下午

腫瘤內科：毛圓、陳嘉、黃雯

超聲介入：楊帆、費正東

腫瘤舒緩：楊茜嵐

腫瘤營養：王群

腫瘤康復：徐浪

腫瘤中醫：李貝

腫瘤藥學：王淼晶

專病門診信息

腫瘤生物治療門診：毛圓 周三上午

三

慢阻肺聯合門診

慢阻肺聯合門診整合呼吸、康復、心血管、心理、內分泌、藥學等多學科專家資源，為慢阻肺患者提供“一站式”精準評估，基于評估結果，制定治療方案，建立專屬健康檔案，通過定期隨訪跟蹤病情，動態調整方案，提供個體化、全周期的康復管理，改善功能狀態、提升生活質量。

聯合門診信息

門診時間不固定

預約聯系人：陶老師：13512505465

專家信息

醫院地址：

（注：門診時間可能會有調整，具體以醫院掛號平臺為準）

素材來源 | 衛生健康局、南醫大四附院

視頻、圖、文 | 林濤、秦思

發布 | 吳小榮、徐雅瑩

審核 | 錢國江、王馨