為什么別的腎友一片藥就穩(wěn)磷，你加量還控不住？

血磷怎么又升高了？這是透析室里最常聽到的擔(dān)憂之一。

血磷就像頑固的“橡皮糖”，稍不留意便會(huì)反彈。截至2023年，我國(guó)透析人群的血磷達(dá)標(biāo)率僅為39.3%，意味著仍有六成腎友身處高磷的困擾之中。今天，我們就來(lái)聊聊如何將血磷穩(wěn)穩(wěn)地控制在理想范圍內(nèi)。

首先，分享兩個(gè)臨床真實(shí)的控磷案例對(duì)比：

案例一：

王叔，60歲，透析5年。每餐規(guī)律服用1粒磷結(jié)合劑，堅(jiān)持肉類焯水、選用新鮮食材，極少攝入加工零食。血磷、血鈣、甲狀旁腺激素（PTH）長(zhǎng)期保持穩(wěn)定，即便偶爾升高也能在一個(gè)月內(nèi)順利回調(diào)。

案例一：

陳大哥，50歲，透析6年。前兩年規(guī)律服藥，每餐1粒即可維持血磷平穩(wěn)；但近兩年迷上油炸花生和餅干，早餐時(shí)常漏服藥物。即便將藥量增至2粒、頻繁更換藥物，血磷仍反復(fù)升高，每次飆升后需折騰3個(gè)月才能控制，血鈣波動(dòng)明顯，PTH持續(xù)居高不下。控磷過程越發(fā)吃力，并逐漸出現(xiàn)不安腿綜合征、血管鈣化等癥狀。

王叔陳大哥

一.

血磷升高有哪些危害？

• 短期影響：多數(shù)患者可能出現(xiàn)皮膚瘙癢。但隨著透析質(zhì)量提升，部分人群反饋瘙癢癥狀已明顯減輕，早期常無(wú)其他不適。

• 長(zhǎng)期危害：高血磷是“沉默的殺手”，可導(dǎo)致持續(xù)瘙癢、睡眠障礙、不安腿綜合征、骨痛骨折、血管及心臟鈣化，顯著增加心梗、中風(fēng)等心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

皮膚瘙癢不安腿

二.

腸道與血磷升高的關(guān)系

問：為什么血磷如此難控？這與腸道密切相關(guān)？

答：腸道是控制血磷的前沿陣地。規(guī)律服用磷結(jié)合劑，能在腸道有效攔截磷的吸收，且腸道對(duì)藥物的反應(yīng)性保持良好。

而經(jīng)常血磷升高者，往往因服藥不規(guī)律，腸道不僅持續(xù)高負(fù)荷吸收磷，還可能對(duì)結(jié)合劑的敏感性下降，導(dǎo)致藥效大打折扣。

三.

藥物控磷

用對(duì)“武器”，有效攔截磷

藥物是阻斷飲食中磷吸收的關(guān)鍵，但若用法不當(dāng)，再好的藥也難以起效。

問：按時(shí)服藥，為何血磷仍不降？

答：除透析不充分外，主要原因包括：降磷藥服用方法錯(cuò)誤、劑量不足、藥物耐受性或效果不佳，以及飲食中磷攝入過多，超出了藥物的結(jié)合能力。

問：為何必須隨餐服用？飯前飯后不行嗎？

答：必須隨餐服用，建議吃一兩口飯后立即服藥。

這樣能讓藥物濃度高峰與食物中磷釋放的高峰期重合，實(shí)現(xiàn)最大化結(jié)合。

降磷藥需在胃腸道中與磷“結(jié)合”后才能排出體外，若服藥與進(jìn)食不同步，藥物便無(wú)法有效“捕捉”磷。

飯前服藥，藥物會(huì)過早進(jìn)入腸道；飯后服藥，磷可能已被吸收入血，二者均會(huì)大幅降低藥效。

問：如何選擇適合自己的降磷藥？

答：選藥應(yīng)個(gè)體化，核心參考指標(biāo)包括血鈣、甲狀旁腺激素（PTH）水平及藥物副作用。

降磷藥服用的關(guān)鍵細(xì)節(jié)與常見誤區(qū)

問：加餐、夜宵需要服藥嗎？

答：視食物類型而定：新鮮果蔬等低磷食物可不服用；但加工肉類、包裝零食、堅(jiān)果等高磷食物，或含無(wú)機(jī)磷添加劑（如磷酸氫二鈉）的食品，磷吸收率可達(dá)90%~100%，必須隨餐服藥以減少吸收。

問：漏服后可以補(bǔ)服嗎？

答：意義不大。降磷藥的核心是與食物同步結(jié)合磷，錯(cuò)過進(jìn)餐時(shí)間再補(bǔ)服，無(wú)法攔截已被吸收的磷。建議下次隨餐正常服用即可。

問：血磷下降后能自行停藥或減量嗎？

答：一般不能。降磷藥通常需長(zhǎng)期服用，自行調(diào)整可能導(dǎo)致磷吸收反彈，血磷再次升高，增加后續(xù)控磷難度。任何劑量調(diào)整務(wù)必遵醫(yī)囑，并根據(jù)血磷監(jiān)測(cè)結(jié)果動(dòng)態(tài)進(jìn)行。

四.

飲食控磷

智慧選擇，減少磷來(lái)源

飲食是磷的主要來(lái)源，約60%–75%經(jīng)腸道吸收。

飲食控磷是基礎(chǔ)，關(guān)鍵在于科學(xué)選擇，而非盲目忌口。

問：按時(shí)服藥、控制飲食，為何血磷仍高？

答：很可能是因?yàn)椤半[形磷”在作祟。加工食品中的含磷添加劑（如磷酸鹽、聚磷酸鹽），吸收率近乎100%，且不一定在營(yíng)養(yǎng)成分表中明確標(biāo)注。購(gòu)買包裝食品時(shí)務(wù)必查看配料表，避免“磷酸XX”類成分。日常盡量選擇新鮮食材，從源頭控制磷攝入。

問：嚴(yán)格控磷會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良嗎？

答：不會(huì)。只要遵循優(yōu)質(zhì)低磷飲食原則即可：

保證充足熱量：選擇米飯、饅頭、面條等精細(xì)主食，并適量攝入食用油。

優(yōu)選新鮮優(yōu)質(zhì)蛋白：如魚肉、禽肉、蛋類、瘦肉。

巧用烹飪方法：將肉類切小塊焯水后棄湯再烹，可減少30%–50%的磷；大米溫水浸泡搓洗也可去除部分磷；豆類經(jīng)水煮可降低約48%的磷。切記棄湯食用，避免攝入溶出的磷。

五.

透析控磷

充分透析，輔助排磷

透析有助于清除部分血磷，但不能替代飲食與藥物管理。

問：已經(jīng)透析，為何血磷仍高？

磷主要儲(chǔ)存于細(xì)胞內(nèi)與骨骼中。常規(guī)4小時(shí)血液透析僅能清除部分血磷，遠(yuǎn)低于日常飲食攝入量。

更重要的是，透析結(jié)束后細(xì)胞內(nèi)磷會(huì)不斷釋放入血，導(dǎo)致透析間歇期血磷快速“反彈”。

若希望提升排磷效果，可與醫(yī)生溝通優(yōu)化透析方案，如增加透析頻率、延長(zhǎng)單次時(shí)間、選用高通量透析器，或聯(lián)合血液灌流等治療。

六.

其他關(guān)鍵誘因

這些誤區(qū)請(qǐng)務(wù)必避免

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：控磷的“攔路虎”

答：高血磷會(huì)刺激甲狀旁腺分泌更多PTH，而PTH升高又會(huì)促使骨骼釋放大量鈣磷入血，形成“高磷→PTH升高→血磷更高”的惡性循環(huán)。可使用活性維生素D、擬鈣劑等藥物控制PTH，但需注意帕立骨化醇、骨化三醇也可能引起血磷升高，務(wù)必在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。

那些容易被忽視的影響因素

答:抽血時(shí)機(jī)：長(zhǎng)透析間隔末期采血反映的是血磷峰值，而非平均水平。

便秘：含磷廢物在腸道停留過久，可能增加磷的重吸收。

營(yíng)養(yǎng)品：如駱駝奶、羊奶、蛋白粉、大豆蛋白粉等可能含磷較高，應(yīng)根據(jù)自身情況謹(jǐn)慎選擇。

血磷難以控制，常是隱形磷攝入超標(biāo)、服藥不規(guī)律、透析不充分或甲旁亢加重等因素疊加所致。唯有與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)緊密配合，堅(jiān)持長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)調(diào)整，才能實(shí)現(xiàn)血磷的持續(xù)穩(wěn)定，遠(yuǎn)離相關(guān)并發(fā)癥，守護(hù)高質(zhì)量生活。

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