神經(jīng)阻滯｜超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯TAP

阻滯要點：

將局麻藥(local anesthetic，LA)注射到腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的筋膜平面內(nèi)。

• 適應(yīng)證:腹壁和壁腹膜的鎮(zhèn)痛

• 目標(biāo):LA在平面內(nèi)擴散以阻滯T6~L1脊神經(jīng)的側(cè)支和前支

• 局麻藥容量:每個部位注射10~20ml，總?cè)萘?0~30ml，取決于所需的阻滯范圍和最大推薦劑量。

超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯TAP

腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane,TAP）是把局麻藥物注射到腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間的筋膜間隙內(nèi)，阻滯走行于此平面的腹壁神經(jīng)，以達(dá)到腹壁區(qū)鎮(zhèn)痛和麻醉的效果。TAP主要阻斷穿行于腹橫肌平面內(nèi)的T6~L1的肋間神經(jīng)外側(cè)皮支和前皮支。

Hebbard根據(jù)穿刺路徑的不同把腹橫肌平面阻滯分為5種:

①上肋緣下腹橫肌平面阻滯，主要阻滯T7~T8肋間神經(jīng)前皮支;

②下肋緣下腹橫肌平面阻滯，主要阻滯T9~T11肋間神經(jīng);

③外側(cè)腹橫肌平面阻滯，主要阻滯T11~T12肋間神經(jīng);

④髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)阻滯，主要阻滯T12~L1神經(jīng);

⑤后側(cè)腹橫肌平面阻滯，類似于Petit三角阻滯

腹橫肌平面阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)

腹部外側(cè)壁肌肉由淺到深依次是腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間的平面稱為腹橫肌平面。腹橫肌平面內(nèi)主要有T6~T12以及L1脊神經(jīng)的前支穿過。

T6肋間神經(jīng)主要支配劍突區(qū)皮膚感覺。在肋弓處，T7、T8肋間神經(jīng)向內(nèi)上方彎曲，在腹橫肌的鋸齒間穿過肋軟骨的深面，走行于腹橫肌和腹直肌鞘之間，分布于上腹部的皮膚。T9~T11肋間神經(jīng)走在膈肌和腹橫肌鋸齒間，繼而走行于腹橫肌平面內(nèi)，支配臍平面和臍周以及臍下平面皮膚的感覺。T12(肋下神經(jīng))和L1神經(jīng)腹側(cè)支合稱為腰背神經(jīng)進(jìn)入腹壁走行于腹橫肌平面內(nèi)，支配臀前部的皮膚，有時甚至達(dá)到股骨大轉(zhuǎn)子附近。T6~L1下位肋間神經(jīng)在肋角處分為外側(cè)皮支和前支，外側(cè)皮支在腋中線處穿出至皮下，前支繼續(xù)行至腹直肌下穿出皮下。另外髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)也與腹橫肌關(guān)系密切。

腹壁肌層橫斷面解剖示意圖。RA，腹直肌;EO，腹外斜肌;1O，腹內(nèi)斜肌;TA，腹橫肌;QL，腰方肌;ESP，豎脊肌

（一）超聲引導(dǎo)上肋緣下腹橫肌平面阻滯技術(shù)

患者體位：囑患者平臥，雙上肢自然伸展放置于胸壁兩側(cè)，充分暴露患者腹壁部。選用線陣探頭，耦合劑涂抹探頭并做無菌處理。穿刺前適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

超聲定位：把探頭放置于肋緣下、劍突外側(cè)，探頭長軸與肋緣平行。超聲下可顯示腹直肌聲像，沿肋緣向外側(cè)移動探頭直至出現(xiàn)腹橫肌聲像，超聲下可顯示淺層的腹直肌和深層的腹橫肌聲像，兩肌肉之間的間隙即為上肋緣下腹橫肌平面。

進(jìn)針方法：多采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)。22G穿刺針從探頭內(nèi)側(cè)端或外側(cè)端進(jìn)針，針尖穿過腹直肌，至腹橫肌與腹直肌之間的肌間隙，回抽無血即可注射局麻藥。超聲下可見藥物在腹橫肌和腹直肌之間呈梭形擴散。

(二)超聲引導(dǎo)下肋緣下腹橫肌平面阻滯技術(shù)

體位：同超聲引導(dǎo)上肋緣下腹橫肌平面阻滯技術(shù)。

超聲定位：在上肋緣下腹橫肌平面的位置沿肋緣向外繼續(xù)移動探頭，直至腹直肌聲像消失，腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌聲像出現(xiàn)，腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間的間隙即為下肋緣下腹橫肌平面。

進(jìn)針方法：多采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)。22G穿刺針從探頭內(nèi)側(cè)端或外側(cè)端進(jìn)針，針尖穿過腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌即至腹橫肌平面，回抽無血、無氣即可注射局麻藥，超聲下可見藥物在腹橫肌平面呈梭形擴散。

（三）超聲引導(dǎo)外側(cè)腹橫肌平面阻滯技術(shù)

體位：囑患者平臥位，也可選用側(cè)臥位。標(biāo)記出髂骨上緣、肋緣、腋中線、髂前上棘。選用線陣探頭或凸陣探頭均可，涂抹耦合劑后用塑料套包緊備用。穿刺前適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

超聲定位：

冠狀面定位:把探頭放置于髂嵴上緣與第12肋之間腋前線處，探頭與腋前線平行。調(diào)整探頭由淺至深依次可清晰顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌聲像，腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的間即為目標(biāo)部位。

橫斷面定位:把探頭放置于髂嵴上緣與第12肋之間腋中線上，探頭與腋中線垂直。調(diào)整探頭由淺至深依次可清晰顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌聲像，腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的間隙即為腹橫肌平面。

進(jìn)針方法：多采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)。22G穿刺針從探頭任意端進(jìn)針，針尖穿過腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌即至腹橫肌平面，回抽無血、無氣即可注射局麻藥，超聲下可見藥物在腹橫肌平面呈梭形擴散。

（四）超聲引導(dǎo)后側(cè)腹橫肌平面阻滯技術(shù)

體位：囑患者側(cè)臥，患側(cè)向上。選用線陣探頭或凸陣探頭均可，涂抹耦合劑后用塑料套包緊備用。穿刺前適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

超聲定位：把探頭放置于肋緣與髂嵴之間的腋后線上，探頭與腋后線垂直。調(diào)整探頭清晰顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌以及腰方肌聲像，在腰方肌的前側(cè)、腹橫筋膜的淺層即為目標(biāo)部位。

進(jìn)針方法：多采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)。22G穿刺針從探頭前側(cè)端進(jìn)針，針尖穿過腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌即至腹橫肌平面，回抽無血、無氣即可注射局麻藥，超聲下可見藥物在腹橫肌平面呈梭形擴散。也可從探頭后側(cè)端進(jìn)針，針尖至目標(biāo)部位回抽無血即可注藥。

（五）超聲引導(dǎo)髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯(前側(cè)TAP阻滯)

超聲定位：超聲探頭傾斜放置，其外側(cè)緣位于髂前上棘（anterior superior iliac spine,ASIS）上方，內(nèi)側(cè)緣指向臍部。超聲探頭向尾側(cè)傾斜的同時施加壓力可優(yōu)化圖像，顯示腹前壁的三個肌層:腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。如果只看到兩層肌肉，探頭應(yīng)向顱側(cè)和外側(cè)進(jìn)一步移動，直至識別到三層肌肉。

進(jìn)針方法：采用平面內(nèi)技術(shù)，由內(nèi)向外或由外向內(nèi)進(jìn)針，直至針尖到達(dá)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間。

超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯技術(shù)的適應(yīng)證

超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯主要用于腹壁手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛，如剖宮產(chǎn)、腹股溝疝氣修補術(shù)、婦科手術(shù)、腎移植術(shù)、腹腔鏡腸道手術(shù)、腹腔鏡膽囊手術(shù)、前列腺切除術(shù)等。研究顯示僅外側(cè)和后側(cè)腹橫肌平面阻滯藥物可擴散至椎旁，因此不同部位注射不僅阻滯范圍不同，阻滯效果也有差異。部分腹橫肌平面阻滯局麻藥物可能會擴散至椎旁，阻斷交感神經(jīng)，緩解手術(shù)等刺激引起的內(nèi)臟痛。

TAP的并發(fā)癥

腹橫肌阻滯相對安全，關(guān)于其并發(fā)癥的報道較少見。較常見的報道有腹腔注射、血管內(nèi)注射、感染、局麻藥中毒、穿刺損傷以及阻滯失敗等。

TAP的禁忌癥

穿刺部有嚴(yán)重的感染、患者拒絕和局麻藥過敏等情況嚴(yán)禁行超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯。

參考書籍：

《超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯技術(shù)》、

《外周神經(jīng)阻滯與超聲介入解剖》第3版

出處：麻醉小新的學(xué)習(xí)記錄