藥店賣面膜刷醫(yī)保的口子，被一張白名單堵死了

【文/王力 編輯/周遠(yuǎn)方】

5月19日，國家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用監(jiān)督管理的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2026〕7號），核心舉措是建立定點(diǎn)零售藥店職工醫(yī)保個人賬戶支付“白名單”制度，要求各省級醫(yī)保部門原則上于2026年9月底前出臺全省統(tǒng)一白名單。白名單之內(nèi)方可刷醫(yī)保個人賬戶，白名單之外一律不予支付。

截圖來自國家醫(yī)保局官網(wǎng)

通知同時明確，面膜化妝品、保健品、隱形眼鏡、按摩設(shè)備、智能手表手環(huán)、日用品、家電等，一律不得納入白名單；藥店不得誘導(dǎo)參保人購買白名單外產(chǎn)品，不得對醫(yī)保患者實(shí)行高于普通顧客的歧視性定價；一旦發(fā)現(xiàn)“馬甲產(chǎn)品”冒充合規(guī)品類，立即停用相關(guān)醫(yī)保編碼。

政策背后，是零售藥房行業(yè)積累已久的系統(tǒng)性亂象——“醫(yī)?？ㄗ冑徫锟ā?、代刷套現(xiàn)、串換商品，種種行為長期侵蝕醫(yī)?；鸢踩拙€。就在新規(guī)發(fā)布前三天，國家醫(yī)保局剛剛約談了老百姓大藥房（603883.SH）、益豐藥房（603939.SH）、養(yǎng)天和等連鎖巨頭，以應(yīng)對被媒體曝光的湖南、河南多地違規(guī)套保事件。一紙通知，將超40萬家定點(diǎn)零售藥店推至合規(guī)重構(gòu)的歷史關(guān)口。

保健品、面膜、智能手表，全部踢出醫(yī)保支付范圍

醫(yī)保個人賬戶的支付邊界，長期處于模糊地帶。

此前，職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍經(jīng)歷了持續(xù)擴(kuò)展。按照現(xiàn)行政策框架，個人賬戶不僅可用于參保人本人醫(yī)療支出，還能用于已參保近親屬的醫(yī)療費(fèi)用；不僅能在省內(nèi)實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)，還能將個人賬戶結(jié)余資金用于本人及近親屬參加居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)等跨省共濟(jì)用途；不僅能支付門診和住院費(fèi)用，還能在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用。此次《通知》進(jìn)一步明確，允許地方探索使用職工醫(yī)保個人賬戶支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的流感疫苗費(fèi)用，將個人賬戶的功能從主要保障門診小病拓展到保障人民健康。

此次《通知》的核心機(jī)制是“正面清單”管理——明確列出哪些商品可以納入白名單，而不是像過去一樣主要依賴事后查處。文件規(guī)定，列入白名單的商品須同時滿足三個條件：經(jīng)藥監(jiān)部門正式批準(zhǔn)注冊或備案、可以在零售藥店合法銷售、與治療密切相關(guān)且醫(yī)療屬性強(qiáng)、價格適宜。具體而言，國藥準(zhǔn)字各類批文藥品及中藥飲片、體溫計(jì)血壓計(jì)血糖檢測儀等醫(yī)療器械、醫(yī)用口罩棉簽紗布繃帶創(chuàng)可貼退熱貼等醫(yī)用耗材、病原檢測試劑和早孕試紙等體外診斷試劑，以及造口護(hù)理袋、筆式注射器針頭、一次性末梢采血針等長期治療使用的器械耗材，均在可納入之列。

而被通知點(diǎn)名排除的，則是一份直指行業(yè)灰色地帶的清單：保健品、日常生活用品、家具潔具、家用電器，以及牙膏牙刷牙線、面膜化妝品、隱形眼鏡、按摩設(shè)備、智能通訊計(jì)時設(shè)備，還有“用于體育健身、養(yǎng)生保健等生活功能為主、醫(yī)療附加值較低的器械耗材”。通知還特別點(diǎn)出，要堅(jiān)決防止將“僅為適配醫(yī)保支付、無實(shí)際醫(yī)療價值或?qū)嶋H醫(yī)療價值較低的‘馬甲產(chǎn)品’”納入白名單。

截圖來自國家醫(yī)保局官網(wǎng)

所謂“馬甲產(chǎn)品”，正是近年藥店違規(guī)套保的重災(zāi)區(qū)之一。部分藥店將普通保健品重新包裝，冠以看似與醫(yī)療相關(guān)的名稱，在結(jié)算系統(tǒng)中按藥品或醫(yī)用耗材的醫(yī)保編碼上報，完成了一次“洗白”操作。這類產(chǎn)品往往外觀合規(guī)、難以甄別，給監(jiān)管帶來極大難度。為此，通知專門設(shè)置了“強(qiáng)化醫(yī)保賦碼管理”條款：明確企業(yè)是醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼申報的第一責(zé)任人，須確保填報信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性與合規(guī)性；對實(shí)物與醫(yī)保編碼數(shù)據(jù)庫中注冊備案信息不一致的產(chǎn)品、通過偽造信息獲取醫(yī)保編碼的產(chǎn)品，“發(fā)現(xiàn)一例、清理一例，立即停用相關(guān)產(chǎn)品的醫(yī)保編碼”。這意味著“馬甲”的生命周期將大幅縮短。

通知還在協(xié)議管理層面新增了兩條明確禁令，直指此前普遍存在的兩類商業(yè)操作：其一，嚴(yán)禁藥店通過誘導(dǎo)消費(fèi)、夸大宣傳等方式，誘導(dǎo)參保人使用個人賬戶購買白名單之外的產(chǎn)品；其二，嚴(yán)禁藥店對使用醫(yī)保個人賬戶的參保人實(shí)行歧視性定價，即以高于普通顧客的價格銷售商品。后一條款的出現(xiàn)頗值關(guān)注——有業(yè)內(nèi)人士反映，此前部分藥店存在“醫(yī)保價”高于“普通價”的隱性價差，實(shí)質(zhì)上是將醫(yī)保資金的使用便利轉(zhuǎn)化為額外利潤。

截圖來自國家醫(yī)保局

在監(jiān)管手段上，通知明確要綜合運(yùn)用飛行檢查、專項(xiàng)檢查、日常檢查，結(jié)合視頻監(jiān)控和醫(yī)保大數(shù)據(jù)技術(shù)手段，重點(diǎn)查處個人賬戶支付白名單之外產(chǎn)品的行為，以及空刷套刷、倒賣串換、偽造處方、虛假宣傳、誘導(dǎo)消費(fèi)、“沖頂消費(fèi)”等多種違規(guī)形式。同時要求暢通舉報投訴渠道，落實(shí)舉報獎勵機(jī)制，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。這一“技術(shù)+舉報”的雙軌監(jiān)管模式，意在大幅提升違規(guī)行為的發(fā)現(xiàn)概率。

從政策邏輯看，白名單制度的出臺并不意味著個人賬戶使用范圍的整體收窄，而是在保留合規(guī)用途的前提下，對非醫(yī)療消費(fèi)劃出了清晰的紅線。通知同時明確，各地制定白名單時要充分聽取行業(yè)主管部門、定點(diǎn)藥店和參保人的意見，并根據(jù)群眾需求和醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展動態(tài)調(diào)整——白名單并非封閉的終態(tài)，而是一個動態(tài)管理的合規(guī)框架。

飛檢約談、股價承壓：連鎖藥房巨頭的合規(guī)危機(jī)正在發(fā)酵

新規(guī)落地，并非沒有現(xiàn)實(shí)的注腳。

就在通知發(fā)布前三天，5月16日，國家醫(yī)保局發(fā)文稱，已對湖南懷化、邵陽、衡陽、株洲及河南鄭州等地定點(diǎn)零售藥店開展專項(xiàng)飛行檢查，并約談了老百姓大藥房、養(yǎng)天和、益豐藥房、河南張仲景等連鎖藥房的有關(guān)負(fù)責(zé)人。約談的緣由，是將化妝品等商品串換為藥品或診療項(xiàng)目，違規(guī)使用醫(yī)保基金。

這場約談的導(dǎo)火索，是2026年4月21日中新網(wǎng)的一篇調(diào)查報道。記者在湖南、河南走訪逾30家連鎖藥店，發(fā)現(xiàn)其中10余家涉嫌套取醫(yī)?；?，老百姓大藥房、養(yǎng)天和赫然在列。違規(guī)手法觸目驚心：化妝品和保健食品被系統(tǒng)性地以藥品名義結(jié)算；門店以“買藥贈藥”促銷處方藥；店員熟練規(guī)避監(jiān)控、偽造處方、設(shè)計(jì)“串藥方案”；部分人員長期協(xié)助他人代刷醫(yī)?？?，已形成固定操作流程。國家醫(yī)保局在約談通報中措辭嚴(yán)厲，在專項(xiàng)整治高壓態(tài)勢下、在同類問題被多次查處曝光的背景下，相關(guān)機(jī)構(gòu)仍然頂風(fēng)違規(guī)，性質(zhì)嚴(yán)重。

截圖來自中國新聞網(wǎng)報道

這并非孤立事件，而是一條綿延數(shù)年的違規(guī)記錄。就老百姓大藥房而言，2021年鄭州多家門店被曝可違規(guī)刷醫(yī)?？ㄙ徺I非藥品；2024年吉林省醫(yī)保局曝光其旗下門店串換藥品結(jié)算；2025年6月，湖南婁底6家門店因?qū)⒈＝∑反畵Q為醫(yī)保藥品被解除服務(wù)協(xié)議；同年11月，國家醫(yī)保局通報典型案例再次點(diǎn)名；進(jìn)入2026年4月，問題再度以更大規(guī)模曝光——不到一年，不但未完成整改，違規(guī)范圍反而從個別地區(qū)擴(kuò)散至更多省份。益豐藥房同樣有案可查：2023年因旗下藥房違規(guī)使用醫(yī)保基金，導(dǎo)致25億元再融資被監(jiān)管踩下剎車；2025年飛檢中又有武漢門店被發(fā)現(xiàn)拒不配合檢查，最終被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

資本市場對此的反應(yīng)，直接體現(xiàn)在股價走勢上。自2025年6月至2026年4月底，老百姓大藥房股價累計(jì)跌幅達(dá)36.37%，近五年跌幅超過56%，市值較高峰時期近乎腰斬。截至2025年底，公司商譽(yù)賬面價值高達(dá)56.13億元，占凈資產(chǎn)比例約80%，是激進(jìn)擴(kuò)張期遺留的減值壓力。與此同時，公司營收增速持續(xù)滯后于門店擴(kuò)張節(jié)奏：2025年末門店總數(shù)近1.5萬家，較2019年增長約192%，而同期營收增幅僅約90%，單店效益持續(xù)攤薄。

老百姓大藥房股價走勢

行業(yè)的深層矛盾于此顯現(xiàn)?？焖贁U(kuò)張的連鎖化進(jìn)程推高了規(guī)模，卻稀釋了單店?duì)I收，也削弱了總部對加盟門店的管控能力。2025年全國零售藥店凈減少2.2萬家，行業(yè)競爭加劇，部分門店為維持業(yè)績而鋌而走險，通過違規(guī)手段套取醫(yī)保資金，形成惡性循環(huán)。而正是這種結(jié)構(gòu)性壓力，使得違規(guī)行為在頭部連鎖藥企中呈現(xiàn)出系統(tǒng)性、跨地域、反復(fù)發(fā)作的特征，而非個別門店的偶發(fā)失控。

此輪監(jiān)管風(fēng)暴并非孤立出現(xiàn)，而是醫(yī)?；鹬卫沓掷m(xù)升級的組成部分。國家醫(yī)保局已連續(xù)兩年開展打擊醫(yī)保藥品領(lǐng)域違法違規(guī)問題專項(xiàng)行動，智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則分批向社會公開，全國醫(yī)保信息平臺已歸集追溯碼逾千億條，視頻監(jiān)控和醫(yī)保大數(shù)據(jù)的交叉比對能力持續(xù)增強(qiáng)，違規(guī)行為的發(fā)現(xiàn)成本正在急劇下降。通知新設(shè)的舉報獎勵機(jī)制，則進(jìn)一步將普通消費(fèi)者納入監(jiān)督體系，形成“技術(shù)篩查+社會舉報+飛行檢查”的多層合圍態(tài)勢。

對超40萬家定點(diǎn)零售藥店而言，白名單制度的推進(jìn)意味著一場真實(shí)的商業(yè)模式重構(gòu)。過去依賴醫(yī)保流量銷售保健品、日用品等非醫(yī)療商品、以灰色手段沖高客單價的路徑，將在制度層面被封堵。而能否在專業(yè)藥學(xué)服務(wù)、慢病管理、處方藥經(jīng)營等核心醫(yī)療場景中建立差異化競爭力，將成為決定各家藥店中長期生存空間的關(guān)鍵變量。