醫(yī)保卡變“購物卡”？央視調查揭秘

撰文丨楊陽 鄭怡哲 何莉 石熠龍 鄒澤坤

來源丨央視新聞客戶端

記者從國家醫(yī)保局了解到，針對日前被曝光的湖南、河南等地藥店將化妝品、保健品和生活用品串換成藥品使用醫(yī)保個人賬戶進行結算的情況，國家醫(yī)保局派出檢查組前往兩省進行調查核實，進駐湖南省懷化市、衡陽市、株洲市、邵陽市所有涉事機構，以及對河南省鄭州市相關藥店進行檢查。

那么這些藥店是如何做到用醫(yī)保卡結算非醫(yī)保商品的呢？來看記者的調查↓

• 藥店連夜轉移賬本 刪除手機留存的追溯碼照片

這段公共視頻畫面里，湖南省懷化市老百姓大藥房懷仁藥房紫東路店負責人和工作人員，正趕在檢查組進駐的前夜，將藥店里的米面糧油等物資連夜運走，并要求店員刪除手機里留存的追溯碼照片等關鍵信息。

檢查組到達現場后發(fā)現店員記賬的本子、電腦資料已不完整。但經過細致的檢查，柜臺抽屜里遺留的幾頁手寫銷售記錄提供了線索。

經查詢，這些日用品都是妝字號，不屬于醫(yī)療器械，也不能用醫(yī)保個人賬戶進行結算。記者隨即帶著相關材料和門店負責人核實，負責人表示，這只是商品促銷的記錄單。

記者：這個跟醫(yī)保有什么關系？

老百姓大藥房懷仁藥房紫東路店負責人：沒有關系，就自己隨便寫一寫。

藥店負責人的回答含糊其詞。這個小賬本上記錄的到底是什么呢？通過對比公共視頻畫面，檢查組發(fā)現了一系列可疑的操作。

國家醫(yī)保局檢查組工作人員：她們的營業(yè)員，把自己手機里面的相冊打開之后，就會清晰地看見她的相冊里面，有藥品的追溯碼照片。她就把手機放在刷碼機器上面滴一下，但是周圍都是沒有顧客的，也沒有藥品。

那么店員手機里的追溯碼又是從哪兒來的呢？

檢查組注意到，在外賣訂單購買的藥品出貨，或者顧客選擇現金結算的時候，因為不涉及醫(yī)保結算，店員“只售藥不掃碼”，把這些藥品藥盒上的追溯碼拍下來留存；然后在需要的時候，店員又“不售藥只掃碼”，誘導或者配合客戶將非醫(yī)保物品違規(guī)串換成醫(yī)保藥品進行結算，進而提高銷售額。

拆分掃碼和銷售環(huán)節(jié)逃避監(jiān)管

每盒藥品都有獨一無二的追溯碼。藥店特地拆分掃碼和銷售兩個環(huán)節(jié)來逃避監(jiān)管，本以為天衣無縫，但是，在大數據和視頻證據面前，藥店負責人不得不承認了串換的事實。

老百姓大藥房懷仁藥房紫東路店負責人：別人現金買的藥品能錄入的，就以他的追溯碼串換了一下。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司二處副處長 寇玲：每個使用醫(yī)保基金結算的藥品追溯碼只能在醫(yī)保系統(tǒng)中出現一次記錄，如果出現多條藥品追溯碼結算記錄，我們的大數據監(jiān)管立即就能發(fā)現異常行為。所以，在這種監(jiān)管背景下，過去明目張膽倒賣回流藥、重復結算以及空刷套刷醫(yī)保卡等行為已得到一定遏制。但一些不法機構為躲避監(jiān)管，也摸索出新的招式。比如，自費購買的藥品因為沒有使用醫(yī)保基金結算，沒有上傳追溯碼，醫(yī)保系統(tǒng)里沒有對應的記錄，通過自費藥品追溯碼替換套用的方式完成串換。既實現進銷存的平賬，醫(yī)保系統(tǒng)里也僅顯示一次追溯碼記錄，手段十分隱蔽。但是我們通過大數據篩查的線索，與藥店數據進行比對，結合影像資料還是精準地發(fā)現串換的違規(guī)行為。

• “羊奶粉”如何變身“注射治療”

在湖南省懷化市，記者跟隨調查組前往鶴城區(qū)迎豐正德門診部和迎豐正德益豐大藥房，發(fā)現這里的作案手法更加隱蔽。

從外觀來看，藥房和門診部各有各的入口，但是在內部，兩者之間僅隔了一塊玻璃，共用一張結算柜臺，這引起了調查組的警覺。

國家醫(yī)保局檢查組工作人員：根據這種情況，我們就制定了一些大數據篩查的規(guī)則，根據診所的消費患者的金額，跟藥店的銷售記錄里短時間、間隔很近的東西，篩查出來部分患者的結算記錄中，兩邊的金額是高度吻合的，是匹配的。

國家醫(yī)保局檢查組工作人員隨機抽取了2025年4月23日的兩張小票，一筆來自藥店，是兩罐中老年羊奶粉，共計168元；另一筆來自門診部，是推拿和穴位注射，刷醫(yī)保卡金額同樣是168元。兩者結算時間相距大約兩分鐘。

這兩張價格相同的小票有什么關聯呢？調查組調取了當時的公共視頻畫面。視頻中，一名男子先在藥店購買了兩罐羊奶粉，卻沒有支付，隨后在店員的引導下，從藥店的結算設備轉移到旁邊門診部的結算設備。

國家醫(yī)保局檢查組工作人員：診所這邊給他開具了診療的小票，他拿著診療的小票，再回到藥店這邊，拿奶粉之后直接離開了，并沒有做相應的診療治療的項目。

就這樣，店員交替使用診所和藥店的兩臺設備，賣給消費者不能刷醫(yī)保卡的兩罐羊奶粉，但不收費，然后再虛構46次腰部推拿治療，13次注射治療和4支氯化鈉注射液，“巧妙”地實施了串換手法，讓顧客用醫(yī)保卡結算了非醫(yī)保商品。

記者跟隨調查組找到了公共視頻畫面中開票的店員。

國家醫(yī)保局檢查組工作人員：為什么要把這邊的羊奶粉費用到門診部進行結算呢？

藥店店員：就是用醫(yī)保卡把羊奶粉刷出來，為了業(yè)績。

檢查組工作人員告訴記者，這個藥店的串換手法特殊，醫(yī)保結算費用不在藥店，而是來自同一法人控股的門診部，給日常基金監(jiān)管和調查帶來了困難。

國家醫(yī)保局檢查組工作人員：近幾年來，國家醫(yī)保局在加強藥品追溯碼的采集應用方面下了很大的力氣，藥店也應該是意識到這個方面了，他把它放入到另外一家門診部，以診療行為、診療服務項目上傳的方式來進行串換，我們醫(yī)技的消耗和人工的一些支出，他不需要采集藥品的追溯碼。所以通過這個方式，就逃避了一些我們監(jiān)管的方式，這也就是這個案件在一個新型性和難度上面的體現。

• 湖南、河南醫(yī)保部門擴面檢查1536家機構

記者從國家醫(yī)保局了解到，在此次針對涉事醫(yī)藥機構檢查的基礎上，國家醫(yī)保局指導湖南、河南等地針對類似問題舉一反三展開了擴面檢查。

在湖南，湖南省市醫(yī)保部門擴面檢查1352家機構。在河南鄭州，國家、省、市醫(yī)保部門共檢查定點藥店184家。后續(xù)，醫(yī)保部門將依法依規(guī)采取措施，堅決從嚴予以處置。

據了解，2025年醫(yī)保部門根據追溯碼醫(yī)保疑點線索，核查定點機構14.5萬家，處理1.2萬家。今年4月起，國家醫(yī)保局已部署在全國范圍內深入開展打擊醫(yī)保藥品領域違法違規(guī)問題專項行動，嚴厲打擊倒賣“回流藥”、串換藥品、空刷套刷醫(yī)保憑證、偽造處方等違法違規(guī)問題。

此次醫(yī)保部門檢查發(fā)現，涉事定點醫(yī)藥機構違規(guī)問題主要集中在個人賬戶領域。國家醫(yī)保局表示，醫(yī)保個人賬戶資金是職工醫(yī)保基金的重要組成部分，用于個人合規(guī)醫(yī)藥費用支出。根據國家醫(yī)保局3號令《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第四十條規(guī)定，定點零售藥店將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的，經辦機構應解除醫(yī)保協議。國家醫(yī)保局表示，希望廣大定點醫(yī)藥機構合法合規(guī)經營，共同守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”。

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