四川
Part.2
《醫療保障基金使用監督管理條例》系列解讀 第二期：
今天我們重點聚焦《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》的核心內容——解讀細則新增和重點關注的定點醫藥機構、參保人的違規行為，以及違規將面臨的處罰，方便大家快速抓住重點。
第一類：定點醫藥機構的違規行為
一是未按要求使用藥品、醫用耗材追溯碼，或未及時、準確傳送醫保基金使用相關數據；
處罰：責令改正、約談；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款。
依據：《條例》第三十九條第三、四項；《實施細則》第二十四條。
二是誘導、組織他人冒名或虛假就醫購藥，虛構醫藥服務騙取醫保基金；
處罰：退回騙保金額，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令暫停其6個月以上1年以下涉及醫保基金使用的醫藥服務，直至解除協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格。
依據：《條例》第四十條第一款第一項；《實施細則》第二十五條、第二十六條。
三是串換藥品、耗材、診療項目，違規將非醫保支付項目納入結算；
處罰：責令改正、約談；責令退回基金，處造成損失金額1倍以上2倍以下罰款；拒不改正或造成嚴重后果的，責令暫停其6個月以上1年以下涉及醫保基金使用的醫藥服務。
依據：《條例》第三十八條第四、六項。
四是組織他人用醫保騙保購藥后，非法收購、銷售相關藥品、耗材；
處罰：退回騙保金額，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令暫停其6個月以上1年以下涉及醫保基金使用的醫藥服務，直至解除協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格。
依據：《條例》第四十條第一款第四項；《實施細則》第二十七條第一項。
五是拒不配合醫保部門監督檢查，存在拒絕提供資料、篡改隱匿數據等情形。
處罰：責令改正、約談；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款。
依據：《條例》第三十九條第七項。
第二類：參保人員的違規行為
一是出借、出租醫保憑證，或交由他人使用，尤其是接受現金、實物等非法利益；
處罰：責令改正；造成基金損失的責令退回；暫停其醫療費用聯網結算3—12個月；處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
依據：《條例》第四十一條第一款第一項；《實施細則》第三十一條第五項。
二是重復申報醫藥費用，或隱瞞第三方負擔費用后再申報醫保報銷；
處罰：責令改正；造成基金損失的責令退回；暫停其醫療費用聯網結算3—12個月；處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
依據：《條例》第四十一條第一款第二項；《實施細則》第三十一條第二項。
三是轉賣醫保支付的藥品、耗材，獲取非法利益；
處罰：責令改正；造成基金損失的責令退回；暫停其醫療費用聯網結算3—12個月；處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
依據：《條例》第四十一條第一款第三項；《實施細則》第三十一條第三項。
四是提供虛假材料或者隱瞞、虛構相關事實騙取醫保基金。
處罰：責令改正；造成基金損失的責令退回；暫停參保人員醫療費用聯網結算3—12個月；處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
依據：《條例》第四十一條；《實施細則》第三十二條。
來源 | 成都市醫療保障局
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