當(dāng)事人交通事故住院，醫(yī)療費(fèi)用已由肇事方支付，仍在醫(yī)保中心報(bào)銷27394.69元，國(guó)家醫(yī)保局：案件已移送公安機(jī)關(guān)偵辦

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2025年4月，吉林省白城市鎮(zhèn)賚縣醫(yī)保局依托大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人騙保案件，涉事人高某將第三人已支付的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保重復(fù)報(bào)銷，涉嫌騙取醫(yī)保基金。鎮(zhèn)賚縣醫(yī)保局立即啟動(dòng)專項(xiàng)核查，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，高某于2022年7月2日因交通事故住院，醫(yī)療費(fèi)用已由肇事方支付，不符合醫(yī)保報(bào)銷條件。但高某隱瞞第三方賠付事實(shí)，前往鎮(zhèn)賚縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心申請(qǐng)報(bào)銷，違規(guī)套取醫(yī)保基金27394.69元。鎮(zhèn)賚縣醫(yī)保局依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條第二款規(guī)定，已責(zé)令高某退回套取的醫(yī)保基金27394.69元。目前，案件已移送公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步偵辦。

騙保事件全回顧

讓我們將目光聚焦到 2022 年 7 月 2 日，這一天，對(duì)吉林省白城市鎮(zhèn)賚縣的參保人高某來(lái)說(shuō)，是命運(yùn)的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。一場(chǎng)突如其來(lái)的交通事故，打破了他原本平靜的生活 。高某在此次事故中受傷，隨后被緊急送往醫(yī)院進(jìn)行救治。經(jīng)交警部門(mén)認(rèn)定，該事故責(zé)任明確，肇事方需承擔(dān)高某此次事故的全部醫(yī)療費(fèi)用。很快，肇事方按照規(guī)定，全額支付了高某因交通事故產(chǎn)生的所有醫(yī)療費(fèi)用，這一過(guò)程有完整的支付記錄和相關(guān)協(xié)議作為憑證。

然而，令人意想不到的是，高某卻在傷愈后，打起了醫(yī)保基金的歪主意。他明知自己的醫(yī)療費(fèi)用已由第三方賠付，不符合醫(yī)保報(bào)銷條件，但在利益的驅(qū)使下，選擇了隱瞞這一重要事實(shí)。2022 年 ，高某帶著精心準(zhǔn)備的虛假材料，前往鎮(zhèn)賚縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷。在辦理報(bào)銷手續(xù)時(shí)，他表現(xiàn)得鎮(zhèn)定自若，對(duì)工作人員的詢問(wèn)也是對(duì)答如流，試圖蒙混過(guò)關(guān)。醫(yī)保經(jīng)辦中心的工作人員在初次審核時(shí)，由于高某提供的材料表面上看起來(lái)并無(wú)破綻，便按照常規(guī)流程為他辦理了報(bào)銷業(yè)務(wù)。就這樣，高某成功騙取了醫(yī)保基金 27394.69 元。這筆錢(qián)到手后，高某以為自己的騙保行為天衣無(wú)縫，不會(huì)被任何人察覺(jué)，心中暗自竊喜。

在接下來(lái)的一段時(shí)間里，高某繼續(xù)像往常一樣生活，仿佛什么事情都沒(méi)有發(fā)生過(guò)。但他萬(wàn)萬(wàn)沒(méi)有想到，大數(shù)據(jù)的 “火眼金睛” 已經(jīng)盯上了他。隨著鎮(zhèn)賚縣醫(yī)保局大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)的不斷完善和升級(jí)，高某的騙保行為逐漸浮出水面。2025 年 4 月，醫(yī)保局工作人員在利用大數(shù)據(jù)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行日常篩查時(shí)，發(fā)現(xiàn)高某的報(bào)銷數(shù)據(jù)存在諸多疑點(diǎn)。這些疑點(diǎn)就像一個(gè)個(gè)紅燈，在大數(shù)據(jù)系統(tǒng)中不斷閃爍，引起了工作人員的高度警惕 。于是，醫(yī)保局立即啟動(dòng)專項(xiàng)核查程序，對(duì)高某的醫(yī)保報(bào)銷情況展開(kāi)了深入調(diào)查。

法律亮劍：騙保的后果

在高某騙保案中，鎮(zhèn)賚縣醫(yī)保局迅速行動(dòng)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條第二款規(guī)定，責(zé)令高某退回套取的醫(yī)保基金 27394.69 元。這一法律條款明確指出，醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償 。而高某的情況，顯然屬于第三人已支付醫(yī)療費(fèi)用，卻隱瞞事實(shí)騙取醫(yī)保基金的違法行為，醫(yī)保局的處理決定于法有據(jù)，是對(duì)醫(yī)保基金安全的有力維護(hù)。

隨著案件移送公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步偵辦，高某將面臨更為嚴(yán)厲的法律制裁。騙保行為絕非簡(jiǎn)單的違規(guī)，而是觸犯了法律紅線。根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》相關(guān)規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，屬于詐騙公私財(cái)物的行為。一旦被認(rèn)定為詐騙罪，高某將依據(jù)騙取金額的大小和情節(jié)嚴(yán)重程度面臨不同程度的刑罰 。若騙取金額達(dá)到 “數(shù)額較大” 標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應(yīng)用法律若干問(wèn)題的解釋》，詐騙公私財(cái)物價(jià)值三千元至一萬(wàn)元以上、三萬(wàn)元至十萬(wàn)元以上、五十萬(wàn)元以上的，應(yīng)當(dāng)分別認(rèn)定為刑法第二百六十六條規(guī)定的 “數(shù)額較大”“數(shù)額巨大”“數(shù)額特別巨大” ，可能會(huì)被處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；若數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)，將處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無(wú)期徒刑，并處罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn) 。高某騙取醫(yī)保基金 27394.69 元，已達(dá)到一定數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)，等待他的將是法律公正的審判。

法律的威嚴(yán)不容挑釁，騙保者企圖通過(guò)不正當(dāng)手段獲取利益，最終必將自食惡果。這不僅是對(duì)高某個(gè)人的警示，更是對(duì)全社會(huì)的一次普法教育，讓人們深刻認(rèn)識(shí)到，醫(yī)保基金是受法律嚴(yán)格保護(hù)的 “救命錢(qián)”，任何侵害醫(yī)保基金安全的行為，都將受到法律的嚴(yán)懲。

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