儀隴縣醫療保障局關于公開征集違法違規使用醫保基金問題線索的公告

儀隴縣醫療保障局關于公開

征集違法違規使用醫保基金

問題線索的公告

為深化醫保基金管理突出問題整治工作，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢，儀隴縣醫療保障局現面向社會各界公開征集違法違規使用醫保基金問題線索。

一、舉報內容

凡發現醫保定點醫藥機構、參保人員、醫保行政部門和經辦機構及其工作人員以及其他組織或個人存在造成醫保基金損失的違法違規行為，均可舉報。

（一）基本醫療保險參保繳費違法違規行為

1．違規用單位公款繳納本應由職工個人承擔的職工醫保費用；

2．基層干部在協助收繳城鄉居民醫保費用時漏繳、錯繳、未及時上繳代收的醫保費用；

3．私自提高醫保收費標準，多收少繳、截留、貪污、挪用代收的醫保費用。

（二）醫保定點醫療機構違法違規行為

1．虛構“假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保行為；

2．誘導、協助他人冒名就醫、虛假住院，偽造、變造、隱匿醫療文書、醫學證明、財務票據等資料騙取醫保基金；

3．通過虛構醫藥服務騙取醫保基金；

4．違反診療規范過度診療、過度檢查、過度治療、超量開藥，低標入院、分解住院、掛床住院；

5．重復收費、超標準收費、分解項目收費，串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

6．無相關資質的人員冒名頂替開展診療活動；

7．將醫保結算系統出借或提供給非定點醫藥機構使用；

8．在藥品和醫用耗材集中采購中虛報需求量、違規使用非中選產品、線下采購、不按規定回款，采購“高價藥”以及醫療器械銷售中虛開增值稅發票等；

9．其他造成醫保基金損失的違法違規行為。

（三）醫保定點零售藥店違法違規行為

1．留存、盜刷、冒用參保人醫保憑證，空刷、套刷醫保卡，上傳虛假購藥信息；

2．無處方銷售處方藥，或偽造、變造處方銷售藥品、醫用耗材；

3．將非醫保藥品、保健品、生活用品等串換為醫保藥品、耗材進行銷售結算；

4．參與或協助倒賣醫保騙保購買的藥品；

5．為非定點醫藥機構、暫停醫保協議的醫藥機構代刷醫保卡進行費用結算；

6．不掃藥品追溯碼銷售藥品；

7．通過非法渠道采購“回流藥”二次銷售；

8．其他造成醫保基金損失的違法違規行為。

（四）參保人員及職業騙保團伙違法違規行為

1．使用他人醫保憑證冒名就醫、購藥，或將本人醫保憑證出借給他人使用；

2．通過偽造、變造、涂改醫療文書、票據等手段，虛構醫療項目騙取醫保基金；

3．與醫藥機構串通，通過空刷醫保卡、虛構醫藥服務、倒賣醫保藥品等方式套取醫保基金并非法獲利；

4．重復享受醫保待遇，或轉賣藥品、接受現金返利等方式獲取非法利益；

5．非法收集參保人醫保信息，組織、教唆、協助他人進行欺詐騙保活動；

6．職業開藥人和參保人非法售賣醫保藥品；

7．誘導“回收”藥品、誘導醫保“沖頂消費”；

8．其他騙取、套取醫保基金的違法違規行為。

（五）醫保行政部門、經辦機構及工作人員違法違規行為

1．貪污、侵占、挪用、截留醫保基金；

2．為欺詐騙保行為提供便利，或內外勾結、串通合謀騙取醫保基金；

3．在定點醫藥機構準入評估、協議簽訂、費用審核、撥付結算、監督檢查等環節利用職權“吃拿卡要”、以權謀私、收受賄賂；

4．違規審批醫保待遇、違規支付醫保費用，或無故拖欠定點醫藥機構合規費用，造成基金損失；

5．其他濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊造成醫保基金損失的行為。

（六）生育津貼騙保行為

1．參保單位及個人偽造醫療文書或證明材料“造假申領”生育津貼；

2．冒用他人身份信息申領生育津貼；

3．篡改參保時間、偽造勞動合同騙取生育津貼；

4．虛構勞動關系“掛靠參保”騙取生育津貼；

5．虛報繳費基數“抬高標準”騙取生育津貼；

6. 其他騙取生育津貼的行為。

二、舉報須知

舉報人應如實提供線索，對舉報內容的真實性負責，不得捏造、歪曲事實，不得誣告、陷害他人；

鼓勵實名舉報，也接受匿名舉報。為便于核查和獎勵，建議提供有效聯系方式；

舉報時請盡可能提供明確具體的被舉報對象、違法違規行為發生時間、地點、具體事實及相關證據材料；

醫保部門對舉報人信息嚴格保密，依法保護舉報人合法權益。對泄露舉報人信息或打擊報復舉報人的，將依法嚴肅處理；

舉報獎勵遵循“一案一獎”原則，對符合獎勵條件的舉報人，將依據《南充市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》給予獎勵。

三、舉報方式

可通過現場遞交、電話、信函等方式提交線索。

來信來訪地址：儀隴縣醫療保障局（儀隴縣新政鎮望云路201、203、210辦公室）

舉報電話：0817-7216072

來源丨儀隴醫保

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