省醫(yī)保局：征集線索，舉報有獎！

來源/法治寶雞，編輯/劉雪

3月30日，陜西省醫(yī)療保障局發(fā)布通知，面向社會公開征集欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金線索。

陜西省醫(yī)療保障局關于征集欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金線索的通知

為深入貫徹落實黨中央、國務院及省委、省政府關于加強醫(yī)保基金監(jiān)管的決策部署，深化醫(yī)保基金管理突出問題整治工作，推動《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》落地，嚴厲打擊欺詐騙保行為，切實維護醫(yī)保基金安全和人民群眾切身利益，陜西省醫(yī)療保障系統(tǒng)決定自即日起，面向社會公開征集欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金線索。現(xiàn)將有關事項通知如下：

一、征集線索內(nèi)容

（一）定點醫(yī)療機構

1.通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導無住院需求的參保人虛假住院騙保；

2.通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保；

3.與養(yǎng)老、康復、護理機構等勾結，誘導無住院需求的供養(yǎng)老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保；

4.聚斂參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保；

5.雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保；

6.偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保；

7.通過編造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務項目騙保；

8.通過偽造編造醫(yī)囑、處方，篡改藥品進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保；

9.重復檢查檢驗、重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫(yī)療項目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題；

10.未嚴格執(zhí)行實名制就醫(yī)管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失；

11.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

（二）定點零售藥店

1.通過私自印刷定點醫(yī)療機構空白處方，私刻醫(yī)療機構公章、醫(yī)師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保；

2.與醫(yī)藥企業(yè)勾結偽造藥品處方騙保；

3.聚斂參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保；

4.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保；

5.組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保卡騙保；

6.有組織前往其他單位、企業(yè)等，誘導員工非真實購藥騙保；

7.誘導或協(xié)助參保人購藥后進行倒賣回流騙保；

8.通過非法渠道采購“回流藥”進行二次銷售；

9.誘導或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥；

10.未嚴格執(zhí)行實名制購藥管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失；

11.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

（三）參保人員

1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

2.重復享受醫(yī)療保障待遇；

3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益；

4.使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥；

5.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出；

6.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

（四）職業(yè)騙保人

1.“黑中介”協(xié)助醫(yī)院拉攏、誘導參保人員虛假住院騙保；

2.藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保；

3.組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金，或騙取生育保險待遇等；

4.組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保；

5.協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格；

6.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

二、征集方式

舉報人可通過電話、來信、電子郵件等方式進行舉報，受理舉報方式見附件（電話受理舉報時間：法定工作日時間）。

三、舉報獎勵

歡迎社會各界和廣大群眾如實反映，積極提供相關問題線索。對查證屬實的舉報線索，將按照《陜西省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則》，對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高20萬元，最低500元。

（一）舉報獎勵條件：

1.有明確的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；

2.舉報的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

3.舉報事項經(jīng)查證屬實，被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失；

4.實名舉報且舉報人愿意得到舉報獎勵；

5.其他依法依規(guī)應予獎勵的必備條件。

（二）不予獎勵情形：

1.舉報人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責的第三方機構工作人員；

2.違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；

3.醫(yī)療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；

4.匿名舉報或者擬獎勵時無法與舉報人取得聯(lián)系；

5.舉報前，相關違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序；

6.舉報事項已經(jīng)超過行政處罰追溯時效；

7.其他依法依規(guī)不予獎勵的情形。

舉報人應當對舉報內(nèi)容的真實性負責，不得捏造事實、誣告陷害。各級醫(yī)保部門要嚴格對舉報人信息保密，依法保護舉報人的合法權益。

附件：陜西省及各市（區(qū)）受理舉報方式

陜西省醫(yī)療保障局

2026年3月30日

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