《歐洲醫(yī)院藥學(xué)雜志》丨社論：藥物依從性干預(yù)措施的現(xiàn)狀與未來(lái)方向

編者按：

藥物依從性不僅是實(shí)現(xiàn)療效的基礎(chǔ)，更是影響患者長(zhǎng)期健康結(jié)局和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。盡管數(shù)十年來(lái)相關(guān)研究不斷推進(jìn)，人工智能等新技術(shù)也為個(gè)體化管理提供了可能，但干預(yù)措施的落地、評(píng)價(jià)與系統(tǒng)化實(shí)施仍面臨諸多挑戰(zhàn)。近期《歐洲醫(yī)院藥學(xué)雜志》（

European Journal of Hospital Pharmacy

背景

數(shù)十年前，世界衛(wèi)生組織（WHO）就已指出，慢性疾病患者對(duì)藥物治療的低依從性（定義為個(gè)人在用藥行為上與醫(yī)療提供者共同商定的建議相符的程度）是一項(xiàng)嚴(yán)峻的社會(huì)挑戰(zhàn)，并強(qiáng)調(diào)僅有不到50%的人能夠遵循其用藥方案。在一項(xiàng)關(guān)于該主題的大型研究中，作者得出結(jié)論：藥物依從性改善所帶來(lái)的長(zhǎng)期生存獲益似乎具有藥物類別特異性，表明依從性的提升受患者的整體行為（“健康依從者”特征）及藥物效應(yīng)的影響。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，改善降糖藥物的依從性可降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及長(zhǎng)期全因死亡率。這些發(fā)現(xiàn)印證了WHO的觀點(diǎn)，即“提升依從性干預(yù)措施的有效性對(duì)人群健康的積極影響，可能超過(guò)任何其他特定醫(yī)療手段。”

此后有何進(jìn)展？

針對(duì)藥物依從性提升干預(yù)措施不同方面的多項(xiàng)系統(tǒng)綜述已相繼發(fā)表并得到評(píng)述。近期一項(xiàng)研究顯示，解決藥物依從性問(wèn)題在美國(guó)有望每年減少1000億至3000億美元的醫(yī)療支出，而與依從性不良相關(guān)的疾病負(fù)擔(dān)和死亡成本每年達(dá)5284億美元。

人工智能及開發(fā)個(gè)性化依從性策略的工具（包括應(yīng)用程序）正在快速發(fā)展，但有關(guān)其提升依從性作用的證據(jù)仍有限，對(duì)健康結(jié)局改善的支持也較弱。現(xiàn)有證據(jù)整體質(zhì)量不高，且研究在設(shè)計(jì)、應(yīng)用功能及結(jié)局指標(biāo)方面差異很大。因此，目前難以明確得出關(guān)于應(yīng)用程序?qū)λ幬镆缽男缘挠绊懸约耙缽男愿纳剖欠褶D(zhuǎn)化為臨床結(jié)局或患者報(bào)告結(jié)局改善的結(jié)論。

溝通與信息傳遞的重要性

如前述，信息與溝通在以人為中心的醫(yī)療模式中至關(guān)重要。為幫助患者理解和記憶藥物相關(guān)信息，并明確具體的依從性目標(biāo)，圖示法可用于慢性病患者，以超越傳統(tǒng)的口頭用藥指導(dǎo)方式，尤其適用于健康素養(yǎng)較低的人群。

為何藥物依從性干預(yù)措施未能系統(tǒng)性實(shí)施和納入報(bào)銷？

一項(xiàng)針對(duì)依從性干預(yù)措施評(píng)估結(jié)局的系統(tǒng)綜述評(píng)價(jià)了291項(xiàng)研究。共識(shí)別出326項(xiàng)干預(yù)措施，其中143項(xiàng)為行為干預(yù)（包括提醒、依從性監(jiān)測(cè)和隨訪），110項(xiàng)為教育干預(yù)，73項(xiàng)為混合方法干預(yù)。作者指出，未來(lái)研究需建立一套基于共識(shí)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，以便比較不同干預(yù)措施并支持知情決策。目前在歐洲國(guó)家，僅有少數(shù)依從性干預(yù)措施被納入報(bào)銷體系，相關(guān)方需要關(guān)于量化干預(yù)實(shí)施成本以及這些成本如何由不同利益相關(guān)者承擔(dān)的信息。此類研究對(duì)于依從性干預(yù)措施的大規(guī)模推廣和可持續(xù)性至關(guān)重要。

我們需要做什么?

利益相關(guān)方強(qiáng)調(diào)，必須通過(guò)依從性干預(yù)措施證明其在改善臨床結(jié)局、提升健康相關(guān)生活質(zhì)量及節(jié)約潛在成本方面的作用。醫(yī)療服務(wù)提供者正通過(guò)以患者為中心的方式、健康公平性培訓(xùn)及基于價(jià)值的合約來(lái)解決不依從問(wèn)題。除了這些新的依從性提升舉措外，干預(yù)措施還需考慮基于個(gè)體社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素和社會(huì)需求的個(gè)性化策略，以提高其有效性。

我們認(rèn)為，藥物依從性干預(yù)必須與用藥重整和用藥評(píng)價(jià)相結(jié)合，建立一份基于人群層面（國(guó)家/地方建議）和患者個(gè)體層面的最準(zhǔn)確且循證的治療清單。在以此為基礎(chǔ)確立準(zhǔn)確的用藥清單后，可啟動(dòng)以人為中心的技術(shù)性支持（如提醒等），并結(jié)合基于人工智能的激勵(lì)服務(wù)（信息、教育和行為指導(dǎo)）及互動(dòng)支持（如移動(dòng)應(yīng)用程序等）。為實(shí)現(xiàn)有效服務(wù)，我們需重點(diǎn)關(guān)注需求最迫切的患者，即那些容易遺忘服藥或?qū)χ委煶謶岩伞⒚軕B(tài)度的患者。該項(xiàng)服務(wù)應(yīng)由接受過(guò)藥理學(xué)、藥物治療學(xué)、循證醫(yī)學(xué)及以人為中心照護(hù)培訓(xùn)的專業(yè)人員提供。這應(yīng)是醫(yī)生、護(hù)士還是藥師？其工作場(chǎng)所應(yīng)在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是醫(yī)院？

我們期待就此問(wèn)題展開討論并聽取見解。

參考文獻(xiàn)：

Tommy Eriksson, Patrik Midl?v. Medication adherence interventions: where are we and where do we go? IF: 1.5 Q4

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