用好真實世界數據還有多遠

真實世界數據（RWD）以及對其進行分析所產生的真實世界證據（RWE），包括電子健康記錄、疾病注冊表、索賠數據庫等，正逐步成為評估藥品、耗材和醫療服務綜合價值的關鍵工具，其核心目的是讓醫?；鸬闹С龈珳?、更高效。未來隨著相關研究的深入和數據體系的完善，RWD在醫保決策中的權重有望越來越高。但RWD也面臨著數據質量、方法學挑戰和研究透明度等多重方面的問題，需全面正確認識RWD面臨的機遇與挑戰，探索應用前景。

為政策制定提供更全依據

隨著大數據技術和電子病歷系統的日益成熟，2010年以來，RWD的使用進入了快速發展階段。在海南博鰲樂城國際醫療旅游先行區，已有9款國際創新藥械利用RWE獲批上市。國家也連續出臺相關文件，通過RWD支持醫保綜合價值評價，為醫保目錄動態調整、支付方式改革和資源配置優化提供科學依據。

在實踐應用方面，RWD在彌補傳統試驗不足、優化資源配置和支持精準決策方面發揮著關鍵作用，并為醫療健康領域帶來了多重發展機遇。首先，它有效彌補了傳統隨機對照試驗的局限性。RWD能夠提供更接近真實世界的療效數據，特別是在長期療效觀察、指導特殊人群用藥等方面具有獨特優勢。其次，在罕見病和創新療法研究領域，RWD展現出獨特價值。對于某些罕見病，進行大規模隨機對照試驗，面臨患者數量少、倫理問題等挑戰，而RWD為這些領域提供了可行的研究抓手。

在藥品監管領域，RWD正發揮著變革性作用。它通過提供傳統隨機對照試驗難以提供的真實世界療效、安全性和使用模式證據，顯著加速了藥物的審評審批并拓展了其臨床應用范圍。在衛生技術評估領域，RWD重塑價值評估范式。這些評價涵蓋臨床有效性、安全性、經濟性、公平性、可及性和患者體驗等多個維度，為醫療決策提供了更加全面的依據。

面臨透明度與規范性缺失

盡管前景廣闊，RWD的應用仍面臨諸多挑戰。

其中包括方法學挑戰。由于缺乏隨機性，RWE研究容易受到數據選擇偏倚和混雜因素的影響。RWE研究幾乎無法避免偏倚，因為治療決策基于臨床實踐而非隨機分配。盡管可以采用傾向評分匹配等統計方法調整混雜因素，但這些方法本身存在局限性。如殘余混雜無法被完全消除，尤其當數據源中關鍵變量缺失時，方法透明度不足將影響結果的可信度。

還有數據源質量與適當性方面的挑戰。數據源的選擇直接影響RWE的可靠性，但研究者可能選擇便捷或低成本的數據源，而非最適合研究問題的數據來源。數據質量參差不齊，常見問題包括數據缺失、編碼錯誤和信息偏倚。

研究多樣性與透明度問題構成了制約RWE發展的顯著挑戰。隨著RWE研究數量的迅速增長，“數據挖掘”風險日益突出，即研究者通過嘗試多種分析策略直至獲得具有統計顯著性的預期結果。這種探索性分析的靈活性，加之報告的不透明性，極易導致結論偏倚。同時，出版偏倚進一步扭曲證據生態，即陽性結果的研究更容易獲得發表，而未能呈現顯著效應或復制失敗的研究則往往未被公開，造成證據基礎的不完整和過度樂觀的效益評估。

盡管國際組織積極推動假設評估性研究的事前注冊與結果公開，以增強研究過程的透明度和問責力度，但此類研究注冊平臺的實際使用率仍偏低，未能形成有效約束。國際上的一些方法學工具雖旨在標準化RWE的研究設計、實施和報告框架，提升不同研究之間的可比性，但其在實踐中的被采納程度仍不盡如人意。

上述透明度與規范性的缺失，進一步加劇了RWE研究的可重復性危機。多項研究顯示，僅有限比例的RWE研究能夠被成功復制。造成此困境的原因多樣，包括方法學報告不充分、數據分析代碼未公開、原始數據獲取受限等。此外，現有RWE研究常采用替代終點或不同于隨機對照試驗的定義方式，限制了不同證據來源之間的直接比較。更復雜的是，真實世界環境中診療模式的區域差異、患者人群特征的變化以及隨時間推移的臨床實踐演變，都可能顯著影響研究結果，而這些情境因素在結果解讀中往往未被充分討論和校正。

正因RWE在生成過程中存在數據異質性、方法學透明度不足及可重復性欠佳等問題，藥品監管機構、衛生技術評估機構、醫保部門在采信此類證據時面臨顯著的挑戰，RWE在用于關鍵決策時仍面臨“信任赤字”。

需建立成熟的評審機制

在此背景下，如何從日益增多的RWE研究中遴選出方法嚴謹、結果可靠、人群代表性強的高質量證據，已成為迫切需求。

建立一套科學、透明且客觀的RWE評審機制顯得至關重要。該機制需涵蓋研究設計合理性、數據質量評估、偏倚控制方法、統計分析規范以及結果可解釋性等多個維度，并通過標準化評估框架推動不同機構形成共識。唯有通過這樣的機制創新，才能有效提升RWE作為決策依據的可信度，彌補其當前在監管與衛生技術評估接受度、醫保決策支撐度方面的不足。

RWD的發展將呈現多元化趨勢。技術進步將繼續推動領域發展，人工智能和機器學習技術在數據分析和質量控制方面的應用將更加深入。自然語言處理等技術有助于從非結構化數據中提取有價值信息，進一步豐富數據維度。政策協調和國際合作將更加緊密，隨著各國對RWD重視程度的提高，國際標準和方法學共識的形成將促進證據的互認和共享。我國的試點研究將繼續深化，未來可能擴大試點范圍，覆蓋更多疾病領域和醫療技術。這些實踐將為我國醫療價值評估體系建立提供重要支撐，也為全球RWD應用提供我國的經驗。

作者 | 上海市衛生和健康發展研究中心 金春林 劉宇晗

來源 | 健康報

編輯 | 徐冰冰 吳晗瀟

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