上海
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PCI術(shù)后抗板，不是“一刀切”
病例導(dǎo)入：
患者李某某，84歲女性，因“反復(fù)胸痛10+年，再發(fā)加重3小時(shí)”入院。急診心電圖提示急性前間壁STEMI，急診行PCI術(shù)。然而，就在術(shù)中，患者打了一個(gè)噴嚏后，情況急轉(zhuǎn)直下——一過(guò)性再灌注心律失常、低血壓、靶血管殘余血栓……手術(shù)被迫提前終止。
你以為這就結(jié)束了？不，真正的“神操作”在后面。
第二次血運(yùn)重建術(shù)中，患者再次發(fā)生術(shù)中搶救。而術(shù)后復(fù)盤(pán)時(shí)，一個(gè)更大的問(wèn)題擺在了面前：這個(gè)患者到底該怎么抗板？
小界這次邀請(qǐng)了重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的蒲鵬老師，為我們?cè)敿?xì)講解這側(cè)病例及思考點(diǎn)。
一、PCI術(shù)后抗板，不是“一刀切”。
?問(wèn)題1：?jiǎn)慰惯€是雙抗？
這例患者術(shù)后被診斷為：
急性前間壁STEMI
三支病變
PCI相關(guān)冠脈夾層
前降支-左主干PCI術(shù)后
表面看，雙抗似乎是“標(biāo)準(zhǔn)答案”。但文獻(xiàn)指出：在自發(fā)性冠脈夾層中，單抗反而更有優(yōu)勢(shì)[1]。
但這例患者是“自發(fā)”還是“醫(yī)源”？——答案是：PCI相關(guān)夾層 + 支架植入 + 心梗，綜合風(fēng)險(xiǎn)更傾向于雙抗。
?問(wèn)題2：阿司匹林vs 吲哚布芬
結(jié)論：吲哚布芬在相同抗栓效果下，出血風(fēng)險(xiǎn)更低，尤其適合高齡、低體重、消化道高風(fēng)險(xiǎn)患者。
?問(wèn)題3：替格瑞洛vs 氯吡格雷
TALOS-AMI研究[2]指出：PCI術(shù)后1個(gè)月無(wú)事件患者，從替格瑞洛降階為氯吡格雷，主要終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著降低45%（HR 0.55）。
綜合循證證據(jù)：用藥起始合理選用出血風(fēng)險(xiǎn)小的抗板藥物，氯吡格雷是更安全可靠的選擇。
所以，吲哚布芬+氯吡格雷可能是更優(yōu)解。
這例患者術(shù)中發(fā)生的低血壓、再灌注心律失常、血栓殘余，表面看是“一個(gè)噴嚏”惹的禍，實(shí)則暴露了哪些核心問(wèn)題？
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參考文獻(xiàn)：
[1]Enrico Cerrato et al. Eur Heart J. 2021 Aug 2;ehab372.
[2]Kim CJ, et al. Lancet. 2021 Oct 9;398(10308):1305-1316.
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責(zé)任編輯：銀子
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