起始降膽固醇策略中國專家共識重磅發(fā)布！立足中國人群，開啟血脂管理新路徑

來源 | 醫(yī)脈通心血管

心血管疾病（CVD）是全球及我國居民首要死因，動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）占我國CVD死因的63%以上，而LDL-C是其核心致病性危險因素。傳統(tǒng)“階梯式”降脂策略以他汀單藥起始、逐步加藥，但該模式在目標(biāo)值日趨嚴(yán)格的當(dāng)下，易增加達(dá)標(biāo)難度、不良反應(yīng)風(fēng)險，降低依從性。越來越多證據(jù)顯示，早期、強(qiáng)效降脂能更快實(shí)現(xiàn) LDL?C 達(dá)標(biāo)、帶來更大心血管獲益。為此，國家心血管病專家委員會心血管代謝醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會基于充分證據(jù)制定《起始降膽固醇策略選擇的中國專家共識》，旨在立足中國人群特點(diǎn)，提供科學(xué)、實(shí)用的起始降脂方案，提高 LDL-C 達(dá)標(biāo)率，全面提升我國血脂異常防治水平。

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起始降膽固醇策略的重要性

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專家意見1

起始降膽固醇策略選擇是提高早期LDL-C達(dá)標(biāo)率和患者依從性的重要策略。

圖1 起始降膽固醇策略選擇的意義

基于2023年中國血脂管理指南的ASCVD危險分層

ASCVD總體風(fēng)險評估是血脂異常治療決策的基礎(chǔ)，具體危險分層標(biāo)準(zhǔn)和降膽固醇治療目標(biāo)值見表1。

表1 中國成人ASCVD危險分層和降膽固醇治療目標(biāo)值

起始降膽固醇策略和推薦人群

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主要單藥降膽固醇治療方案

（1）高強(qiáng)度/最大耐受劑量他汀類藥物

他汀類藥物被公認(rèn)為降膽固醇治療的基石。按照2023年中國血脂管理指南，根據(jù)治療強(qiáng)度可將他汀類藥物分為高強(qiáng)度和中等強(qiáng)度兩大類。高強(qiáng)度他汀類藥物是指日治療劑量可使LDL- C降低≥ 50%的他汀類藥物，包括阿托伐他汀40~80 mg/d，瑞舒伐他汀20~40 mg/d。最大耐受劑量他汀類藥物是指劑量能夠使患者獲得最大降膽固醇效果且可耐受的他汀類藥物。

推薦人群：高強(qiáng)度/最大耐受劑量他汀類藥物起始降膽固醇策略主要適用于歐美ASCVD高危和極高危人群，如ACS、穩(wěn)定性冠心病、缺血性腦卒中/TIA患者。眾多國外指南均支持以高強(qiáng)度/最大耐受劑量他汀類藥物作為起始降膽固醇策略，如LDL-C不達(dá)標(biāo)，建議聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑，如LDL- C仍不達(dá)標(biāo)，則建議添加前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑（PCSK9i）。原則上，除家族性高膽固醇血癥（FH）患者外，不推薦此方案作為中國人群起始降膽固醇策略。

（2）中等強(qiáng)度他汀類藥物

2023年中國血脂管理指南將中等強(qiáng)度他汀類藥物定義為日治療劑量下LDL- C降幅達(dá)25% ~ 50%的他汀類藥物，不同種類與劑量的中等強(qiáng)度他汀類藥物詳見表2。

表2 中等強(qiáng)度他汀類藥物

推薦人群：對于ASCVD一級預(yù)防患者，根據(jù)其膽固醇水平，可推薦將中等強(qiáng)度他汀類藥物作為起始降膽固醇策略。

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專家意見2

①高強(qiáng)度/最大耐受劑量他汀類藥物是國外指南推薦的起始降膽固醇策略。

②中等強(qiáng)度他汀類藥物是中國指南推薦的起始降膽固醇策略以及聯(lián)合治療的基石。

膽固醇吸收抑制劑

膽固醇吸收抑制劑是一類通過抑制腸道對膽固醇的吸收來降低血清膽固醇水平的藥物，目前主要有依折麥布和海博麥布。

推薦人群：膽固醇吸收抑制劑可用于≥ 75歲老年人群ASCVD一級預(yù)防的起始降膽固醇治療。此外，對于他汀不耐受患者，也可考慮起始使用膽固醇吸收抑制劑。

（4）PCSK9i

PCSK9i是一類靶向前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）的降膽固醇藥物，通過與PCSK9結(jié)合或阻斷細(xì)胞內(nèi)PCSK9的合成，抑制PCSK9介導(dǎo)的LDL受體降解，增加LDL- C的清除，從而降低LDL- C水平。目前在國內(nèi)上市的PCSK9i主要包括PCSK9單抗和PCSK9小干擾核糖核酸藥物。

推薦人群：本共識暫不推薦在ASCVD一級和二級預(yù)防中常規(guī)用PCSK9i作為單藥起始治療，但對于他汀不耐受或?qū)λ☆愃幬锊涣挤磻?yīng)存在疑慮、遵循指南進(jìn)行醫(yī)患溝通后仍無效果者，起始選用PCSK9i單藥治療或與膽固醇吸收抑制劑聯(lián)合應(yīng)用是合理的。

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主要聯(lián)合降膽固醇治療方案

（1）高強(qiáng)度/最大耐受劑量他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑

高強(qiáng)度/最大耐受劑量他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑治療也是臨床起始降膽固醇策略之一。他汀類藥物與膽固醇吸收抑制劑機(jī)制互補(bǔ)，可以同時抑制膽固醇的合成和吸收。

資料顯示，高強(qiáng)度/最大耐受劑量他汀類藥物與膽固醇吸收抑制劑聯(lián)合治療的LDL- C降幅為 60%~ 65%。2025年更新的歐洲心臟病學(xué)會（ESC）/歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會（EAS）血脂異常管理指南指出，對于初治ACS患者，推薦住院期間啟動高強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療，以進(jìn)一步降低LDL- C水平。

推薦人群：該起始聯(lián)合治療方案適用于ASCVD高危和極高危歐美患者，尤其是ACS患者。對于預(yù)估中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑不能使LDL- C達(dá)標(biāo)的FH患者，起始采用高強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑也是合理的。

（2）中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑

中等強(qiáng)度他汀類藥物與膽固醇吸收抑制劑聯(lián)合治療是中國人群盡早實(shí)現(xiàn)LDL-C達(dá)標(biāo)的理想起始降膽固醇策略。大量研究提示，中等強(qiáng)度他汀類藥物與膽固醇吸收抑制劑聯(lián)合治療在療效和安全性上優(yōu)于高強(qiáng)度他汀類藥物單藥治療。

推薦人群：在ASCVD患者、基線LDL-C≥4.9mmol/L的ASCVD一級預(yù)防或FH患者、ASCVD高危的糖尿病或重度慢性腎臟病患者中，本共識推薦將中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑作為起始降膽固醇治療的優(yōu)選方案之一。值得指出的是，有真實(shí)世界研究提示，采用中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑的單片固定劑量復(fù)方制劑（FDC）時，LDL- C達(dá)標(biāo)率與安全性優(yōu)于二者自由組合的治療策略。

03

專家意見3

中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑可將LDL-C水平降低>50%，推薦將其作為中國ASCVD二級預(yù)防及部分一級預(yù)防患者的首選起始降膽固醇策略。

（3）他汀類藥物聯(lián)合PCSK9i

他汀類藥物與PCSK9i聯(lián)合治療可同時抑制膽固醇的合成并增加LDL- C的清除。這一方案大約可使LDL-C降低75% ，并通過快速降低LDL-C水平，使LDL-C盡早達(dá)標(biāo)。

在最大耐受劑量他汀類藥物治療基礎(chǔ)上，聯(lián)用PCSK9i可顯著提高LDL-C的降幅和達(dá)標(biāo)率。

推薦人群：2023年中國血脂管理指南推薦，對于基線膽固醇水平較高（LDL- C≥4.9mmol/L）且預(yù)計(jì)中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑難以促使LDL-C達(dá)標(biāo)的超高危患者，可直接啟動中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合PCSK9i治療。因此，本共識推薦，他汀類藥物聯(lián)合PCSK9i可作為基線膽固醇水平較高（LDL- C≥4.9mmol/L）的ASCVD超高危患者的起始降膽固醇策略。

（4）膽固醇吸收抑制劑聯(lián)合PCSK9i

膽固醇吸收抑制劑與PCSK9i聯(lián)合治療可同時減少膽固醇的吸收及增加LDL-C的清除，聯(lián)合治療時LDL-C降幅約70%。盡管膽固醇吸收抑制劑與PCSK9i聯(lián)合治療不是臨床常用的起始降膽固醇策略，然而考慮他汀不耐受并非罕見，對于他汀不耐受的ASCVD患者，起始聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和PCSK9i治療有助于盡早實(shí)現(xiàn)LDL-C達(dá)標(biāo)。

推薦人群：對于他汀不耐受的ASCVD極高危和超高危患者，膽固醇吸收抑制劑聯(lián)合PCSK9i是一種有效且耐受性良好的起始降膽固醇策略。

（5）中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和PCSK9i

同上所述，他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑和PCSK9i分別作用于膽固醇的合成、吸收和清除，形成降膽固醇完整治療環(huán)。

推薦人群：對于基線LDL-C水平較高（≥4.9mmol/L）的ASCVD超高危患者及FH患者，本共識推薦將中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和PCSK9i作為起始降膽固醇策略。

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專家意見4

中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和PCSK9i適用于基線LDL-C水平較高（≥4.9mmol/L）的ASCVD超高危患者和FH患者，這一策略有助于實(shí)現(xiàn)降脂目標(biāo)，且耐受性良好。

（6）高強(qiáng)度/最大耐受劑量他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和PCSK9i

高強(qiáng)度/最大耐受劑量他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和PCSK9i也可作為部分患者的起始降膽固醇策略選擇。對于基線LDL-C水平較高的ASCVD超高危患者，盡早將PCSK9i加入其治療方案中，有望在短期內(nèi)降低LDL-C水平，并改善心血管預(yù)后，且不增加不良反應(yīng)風(fēng)險。

推薦人群：對于基線LDL-C水平較高（≥4.9mmol/L）的歐美ASCVD超高危患者及FH患者，可考慮以最大耐受劑量他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和PCSK9i作為起始降膽固醇策略。

（7）他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑、PCSK9i和脂蛋白分離術(shù)

脂蛋白分離術(shù)是一種體外選擇性去除循環(huán)中LDL-C和脂蛋白(a)[Lp(a)]的治療方法，可使LDL-C平均降低55% 、Lp(a)降低50% 以上，并可改善FH患者黃色瘤等臨床表現(xiàn)，耐受性普遍良好。這種方法主要用于FH患者，尤其是純合子家族性高膽固醇血癥（HoFH）和高Lp(a)血癥患者。

推薦人群：HoFH患者可考慮起始使用中、高強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和PCSK9i三聯(lián)方案，如LDL-C仍未達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合使用脂蛋白分離術(shù)。脂蛋白分離術(shù)也可與三聯(lián)方案聯(lián)合用于難治性HeFH患者的起始治療。但該四聯(lián)方案作為起始降膽固醇策略尚缺乏RCT證據(jù)。

（8）他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑、PCSK9i和普羅布考

普羅布考主要通過滲入LDL顆粒核心、促進(jìn)LDL代謝來降低膽固醇水平。在無癥狀高膽固醇血癥患者中，單獨(dú)使用普羅布考可使LDL-C降低29% 。

推薦人群：根據(jù)FH的臨床嚴(yán)重程度和LDL-C升高幅度，F(xiàn)H患者尤其是HoFH合并黃色瘤患者可考慮起始使用他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑、PCSK9i和普羅布考四聯(lián)治療。

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新型單藥降膽固醇治療方案

（1）貝派地酸

貝派地酸是一類新型的非他汀類降脂藥，能抑制肝臟膽固醇的合成，其靶點(diǎn)在HMG-CoA還原酶上游水平的三磷酸腺苷檸檬酸裂解酶。貝派地酸單藥可使LDL- C降低21%-30% 且可降低MACE風(fēng)險。貝派地酸不在骨骼肌代謝為活性產(chǎn)物，因而可避免骨骼肌不良反應(yīng)。2020年，貝派地酸已獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)上市。

推薦人群：貝派地酸作為起始降膽固醇策略，主要適用于他汀不耐受的高膽固醇血癥（包括HeFH）患者。

（2）依維蘇單抗

依維蘇單抗（evinacumab）是一種針對血管生成素樣蛋白3（ANGPTL3）的單克隆抗體，通過抑制ANGPTL3減少極低密度脂蛋白（VLDL）向LDL-C轉(zhuǎn)化，從而降低LDL-C水平。2021年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)依維蘇單抗用于治療12歲及以上兒童和成人HoFH，2025年其適應(yīng)證擴(kuò)充至1歲及以上兒童和成人HoFH。

推薦人群：依維蘇單抗可作為1歲及以上兒童和成人HoFH患者的起始降膽固醇策略之一。

（3）洛美他派

洛美他派（lomitapide）是一種微粒體甘油三酯轉(zhuǎn)移蛋白（MTP）抑制劑，通過抑制MTP的活性，減少肝臟和腸道中VLDL和乳糜微粒的合成和分泌，從而降低LDL- C水平。洛美他派治療可使HoFH患者的LDL- C降低約 53% ，不良事件多為胃腸道和肝臟不良反應(yīng)。2012年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)洛美他派用于HoFH。

推薦人群：洛美他派可作為HoFH患者的起始降膽固醇策略之一。

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新型聯(lián)合降膽固醇治療方案

（1）貝派地酸聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑

推薦人群：此方案可作為他汀不耐受的ASCVD 高危患者的起始降膽固醇策略。

（2）貝派地酸聯(lián)合PCSK9i

推薦人群：此方案可作為他汀不耐受、基線膽固醇水平較高（LDL- C ≥ 4.9mmol/L）的ASCVD 超高危患者的起始降膽固醇策略。

（3）高強(qiáng)度/最大耐受劑量他汀類藥物聯(lián)合貝派地酸和膽固醇吸收抑制劑

2025年更新的ESC/EAS血脂異常管理指南指出，高強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合貝派地酸和依折麥布的平均LDL-C降幅高達(dá)68%。

推薦人群：此方案可作為ASCVD、HeFH和合并多種CVD危險因素的高危患者的起始降膽固醇策略。

（4）高強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑、貝派地酸和PCSK9i

盡管目前尚缺乏針對四藥聯(lián)合方案（高強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑、貝派地酸和PCSK9i）的臨床研究，但根據(jù)各藥物的作用機(jī)制及現(xiàn)有聯(lián)合用藥依據(jù)，推測四藥聯(lián)合方案可實(shí)現(xiàn)更強(qiáng)的降膽固醇效果。

2025年更新的ESC/EAS血脂異常管理指南推薦的最強(qiáng)用藥組合（高強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合依折麥布、貝派地酸和PCSK9i）的平均LDL- C降幅高達(dá) 86% ，可能適用于ASCVD超高危和HeFH患者的起始降膽固醇治療。

針對不同人群的起始降膽固醇策略選擇見表3。

表3 起始降膽固醇策略一覽表

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專家意見5

（1）HoFH患者的起始降膽固醇策略選擇包括：他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和PCSK9i；他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑、PCSK9i和脂蛋白分離術(shù)；他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑、PCSK9i和普羅布考；依維蘇單抗與洛美他派如可及，也可考慮起始聯(lián)用。

（2）對于他汀不耐受患者，根據(jù)膽固醇水平和ASCVD風(fēng)險分層，起始治療方案可以選擇膽固醇吸收抑制劑、膽固醇吸收抑制劑聯(lián)合PCSK9i、貝派地酸、貝派地酸聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑、貝派地酸聯(lián)合PCSK9i。

起始降膽固醇策略臨床實(shí)施建議

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起始降膽固醇治療基本流程

根據(jù)ASCVD風(fēng)險分層，中國人群起始降膽固醇治療流程見圖2。

圖2 中國人群起始降膽固醇治療流程

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起始降膽固醇策略選擇的影響因素

選擇起始降膽固醇策略需綜合多方面因素（圖3）。首先，患者的ASCVD危險分層和基線LDL-C水平?jīng)Q定了LDL-C的目標(biāo)值和所需降幅，這是決定起始降膽固醇策略的核心因素。其次，應(yīng)評估患者的一般狀況和合并癥，如他汀類藥物禁用于妊娠期和哺乳期女性及嚴(yán)重肝功能損害患者，重度腎功能不全患者需禁用或慎用某些他汀類藥物。再者，藥物相互作用也應(yīng)考慮，患者若同時服用多種藥物，如抗生素、抗凝藥等，新選擇的降膽固醇藥物可能與它們產(chǎn)生協(xié)同或拮抗作用，影響療效甚至引發(fā)不良反應(yīng)。此外，治療方案的選擇還應(yīng)綜合考慮患者對藥物的耐受性、治療意愿和依從性等，以確保制定出個體化且患者能長期堅(jiān)持的有效方案。

圖3 起始降膽固醇策略選擇的影響因素

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提高治療依從性的方法

（1）選擇合適的藥物和起始治療方案：簡化治療方案，減少用藥種類和頻率，例如使用FDC。

（2）制定個體化的治療方案：根據(jù)患者的具體情況（如合并癥、藥物耐受性等），制定個體化的降膽固醇治療方案，提高患者的依從性。

（3）加強(qiáng)患者管理：通過患者教育、基層健康管理等，向患者詳細(xì)說明高膽固醇血癥的危害、降膽固醇治療的必要性和長期堅(jiān)持治療的重要性。

（4）加強(qiáng)醫(yī)患溝通：建立良好的醫(yī)患關(guān)系，定期隨訪了解患者的疑慮和擔(dān)憂，并給予充分的解答，提高患者的信任度。

總結(jié)與展望

選擇合適的起始降膽固醇策略對于實(shí)現(xiàn)膽固醇盡早和長期達(dá)標(biāo)、減少治療延誤至關(guān)重要。長期以來，他汀類藥物被公認(rèn)為降膽固醇治療的基石。然而，隨著非他汀類藥物的不斷問世，尤其是膽固醇吸收抑制劑（如依折麥布）和PCSK9i的臨床試驗(yàn)獲得了較為可靠的結(jié)果，開啟了“后他汀”降膽固醇治療時代。隨著降膽固醇治療目標(biāo)日趨嚴(yán)格，降膽固醇策略逐漸從“階梯治療”轉(zhuǎn)向起始聯(lián)合治療，以盡快滿足降膽固醇治療雙達(dá)標(biāo)（即LDL- C絕對值和降幅均達(dá)標(biāo)）的要求。對于ASCVD極高危或超高危人群，尤其是中國患者，與高強(qiáng)度他汀類藥物單藥治療相比，中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合依折麥布作為起始降膽固醇策略可進(jìn)一步提升患者依從性和LDL- C達(dá)標(biāo)率，進(jìn)而帶來更顯著的心血管獲益，該方案也是中國ASCVD二級預(yù)防患者理想的起始降膽固醇策略。

參考文獻(xiàn)：國家心血管病專家委員會心血管代謝醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會. 起始降膽固醇策略選擇的中國專家共識. 中國循環(huán)雜志, 2026, 41(5): 421-436. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2026.05.002.

責(zé)編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

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