國家醫療保障局曝光4起定點醫療機構違反醫保協議典型案例

國家醫療保障局選取了4起定點醫療機構違反醫保協議的典型案例曝光，涉及醫療機構車接車送、減免費用，醫務人員篡改病歷、不規范操作、低標入院等損害醫保基金行為，不僅造成了醫保基金損失，也破壞了定點醫療機構的形象，在社會上產生了不良影響。廣大定點醫療機構需嚴格遵守《醫療保障基金使用監督管理條例》《社會保險經辦條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》，以及當地醫保服務協議，建立健全內部管理制度，完善崗位職責、風險防控和責任追究等相關制度，堅決杜絕違法違規違約行為，切實守護好人民群眾的“看病錢”和“救命錢”。

一、陜西省西安市周至豐融醫院違反醫保服務協議，違規使用醫保基金案例

2025年12月，陜西省西安市醫保部門在對陜西省西安市周至豐融醫院問題線索核查中發現，該院存在車接車送、醫務人員提成、利益返還等問題。該院員工工資單有患者介紹費，財務憑證中有大量運輸費、汽油費報銷票據，患者自費費用以欠條形式記賬，長期不收回欠款，且監控視頻中有向住院患者返還現金的情況。此外，該院還存在醫務人員不規范操作，重復使用相同B超圖像生成檢查報告問題；重復上傳相同DR檢查費用；部分病歷書寫不規范，無病程記錄、醫囑、治療單等；進銷存管理混亂；超數量上傳結算費用等問題。

依據《西安市定點醫療機構醫療保障服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1.解除該院定點醫保服務協議；2.約談該院有關負責人，責令該院退回違法違規使用醫保基金106.11萬元，并收取違約金29.16萬元，合計135.27萬元；3.相關責任人醫保支付資格記6分；4.將問題線索移交西安市紀檢、公安、衛健、市場監管等部門進行聯合查處。目前，違規資金和違約金135.27萬元已全部追回。

二、山東省菏澤市鄆城夕陽紅醫院違反醫保服務協議，違規使用醫保基金案例

2025年12月，山東省菏澤市醫保部門在對山東省菏澤市鄆城夕陽紅醫院問題線索核查中，發現該院存在偽造篡改病歷、虛構診療項目等違法違規使用醫保基金行為。通過病歷分析、數據比對、患者走訪等方式，查實該院法人代表薛某，自2022年以來伙同護士張某、眼科醫生王某，通過更改患者病歷，虛構患者二次住院，將偽造的病歷用于醫保報銷，涉案金額共計31.09萬元。

依據《山東省菏澤市定點醫療機構醫療保障服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1.解除該院定點醫保服務協議；2.責令該院退回違法違規使用醫保基金。3.問題線索同步移交菏澤市公安等部門進行聯合查處。目前，鄆城縣公安局同步立案偵查，對3名涉案犯罪嫌疑人以詐騙罪采取刑事強制措施，并移送檢察機關審查起訴，涉案醫保基金31.09萬元已全部暫扣于公安部門指定賬戶。

三、江西省宜春市豐城華康醫院違反醫保服務協議，違規使用醫保基金案例

2025年12月，江西省宜春市醫保部門在對宜春市豐城華康醫院問題線索進行核查時發現，該院存在低標準入院、過度檢查、過度治療、掛床住院等行為。該院將泌尿結石較小、無癥狀、無炎癥僅需門診藥物治療，以及門診可完成的小型碎石、取石操作，按照住院治療，部分患者辦理住院手續后，僅接受簡單檢查或用藥便離院；對無手術指征患者進行術前套餐式檢查；4名在該院工作取酬的醫生未在該院注冊或多點執業備案，存在無資質人員簽署檢查報告、無資質人員開具處方、無效診療等行為。此外該院還存在高套分值、住院患者超核定床位數等問題，各類違規事項共造成醫保基金損失共計197.15萬元。

依據《江西省宜春市定點醫療機構醫療保障服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1.中止醫保服務協議1個月；2.責令該院退回違法違規使用醫保基金；3.移交當地醫保行政部門，2026年2月對該院予以63.95萬元行政處罰；4.對6名相關責任人員醫保支付資格記3分處理。目前，損失的醫保基金197.15萬元已全部追回。

四、廣西壯族自治區來賓市忻城仁愛醫院違反醫保服務協議，違規使用醫保基金案例

2025年12月，廣西壯族自治區來賓市醫保部門在對忻城仁愛醫院問題線索進行核查時發現，該院存在以村為單位集中住院情況，患者大部分為同鄉鎮或同村，有夫妻同時入院等情況。該院聘用外聯人員負責拉攏患者住院，患者只需要繳納200元(其中住院押金150元、伙食生活費50元)，出院時由外聯人員與收費員批量辦理結算。該院還存在將目錄外的熱凝術串換為目錄內的射頻消融術，CT檢查由他人遠程讀片，變造病歷資料、夸大病情等問題，涉及違規使用醫保基金168.14萬元。

2026年1月，依據《廣西壯族自治區來賓市定點醫療機構醫療保障服務協議》，忻城市醫保中心處理結果如下：1.中止醫保服務協議3個月；2.責令該院退回違法違規使用醫保基金168.14萬元，并按20%違約金處理；3.對4名相關責任人員醫保支付資格分別記5至9分處理。目前違規資金和違約金201.76萬元已全部追回。