6起加氫工藝典型事故案例分析

來(lái)源：市場(chǎng)資訊

（來(lái)源：興園化工園區(qū)研究院）

加氫工藝是國(guó)家安監(jiān)總局公布的首批重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化工工藝，具有高溫、高壓、臨氫、物料危險(xiǎn)性高的特殊性，這些因素決定了加氫屬于危險(xiǎn)性大、風(fēng)險(xiǎn)高的工藝過(guò)程。

加氫工藝的危險(xiǎn)特點(diǎn)來(lái)自于以下四點(diǎn):

①反應(yīng)物料具有燃爆危險(xiǎn)性，氫氣比空氣輕，易擴(kuò)散，在空氣中爆炸范圍極寬（4％—75％），氫氣點(diǎn)火能很低，氫氣化學(xué)活性大，具有高燃爆危險(xiǎn)特性；（氫氣具有其它可燃?xì)怏w或有機(jī)溶劑蒸汽所不具備的特點(diǎn)）

②加氫為強(qiáng)烈的放熱反應(yīng)，氫氣在高溫高壓下與鋼材接觸，鋼材內(nèi)的碳分子易與氫氣發(fā)生反應(yīng)生成碳?xì)浠衔铮逛撝圃O(shè)備強(qiáng)度降低，發(fā)生氫脆；

③催化劑再生和活化過(guò)程中易引發(fā)爆炸；

④加氫反應(yīng)尾氣中有未完全反應(yīng)的氫氣和其他雜質(zhì)在排放時(shí)易引發(fā)著火或爆炸。

一、6起加氫反應(yīng)裝置典型事故案例

【事故案例1】江西九江某石化企業(yè)柴油加氫裝置“3·12”爆炸火災(zāi)事故

事故概況：2018年3月12日16時(shí)14分，江西九江某石化公司60萬(wàn)噸/年柴油加氫裝置加氫原料緩沖罐V501（設(shè)計(jì)壓力0.38MPa）發(fā)生爆炸事故，造成2人死亡，1人輕度灼傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約338萬(wàn)元。

事故直接原因是：

循環(huán)氫壓縮機(jī)C502B潤(rùn)滑油系統(tǒng)壓力波動(dòng)過(guò)程中，操作人員處置不當(dāng)，導(dǎo)致循環(huán)氫壓縮機(jī)C502B異常停機(jī)，加氫進(jìn)料泵P501B聯(lián)鎖停泵。

P501B聯(lián)鎖停泵后的處置過(guò)程中，因出口閥門未及時(shí)關(guān)閉，且與P501B關(guān)聯(lián)的兩臺(tái)單向閥失效，系統(tǒng)內(nèi)的高壓氫氣通過(guò)停止運(yùn)行的P501B反竄入V501，導(dǎo)致V501發(fā)生超壓撕裂，并引發(fā)爆炸和火災(zāi)。

【事故案例2】泰興市某醫(yī)藥化工有限公司氫化崗位發(fā)生閃報(bào)事故

事故概況：2018年5月3日13時(shí)49分左右，江蘇省泰興市某醫(yī)藥化工公司一期氫化崗位在撤換催化劑作業(yè)時(shí)發(fā)生一起閃爆事故，導(dǎo)致1名員工當(dāng)場(chǎng)死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失144.6萬(wàn)元。

事故經(jīng)過(guò)：

2018年5月2日，該企準(zhǔn)備全廠停產(chǎn)檢修。

加氫1期1號(hào)氫化釜在5月3日0時(shí)53分反應(yīng)結(jié)束，經(jīng)過(guò)靜置和壓料作業(yè)，并進(jìn)行了兩次乙醇洗滌作業(yè)。

5時(shí)44分進(jìn)自來(lái)水（約200升）并開(kāi)啟攪拌，一直到事故發(fā)生。

5月3日下午，加氫車間副主任王某某安排1號(hào)氫化釜撤催化劑作業(yè)。

13時(shí)41分許，1號(hào)氫化釜人孔打開(kāi)。

王某某隨后三次逐步打開(kāi)該釜上真空閥，致使大量空氣吸入1號(hào)氫化釜，與釜內(nèi)乙醇蒸汽形成爆炸性混合氣體。

接著王某某走到該釜人孔口，用水沖洗1號(hào)氫化釜攪拌槳葉及釜壁上的殘余催化劑。

沖洗過(guò)程中，1號(hào)氫化釜閃爆,王某某被爆炸沖擊波“撞飛”。

事故直接原因：

操作人員違章作業(yè)，在1號(hào)氫化釜入孔打開(kāi)的狀態(tài)下，未充氮?dú)獗Ｗo(hù)，反而打開(kāi)真空泵，導(dǎo)致大量空氣吸入反應(yīng)釜內(nèi)，與乙醇蒸氣形成爆炸性混合氣體，同時(shí)催化劑雷尼鎳遇空氣自燃，引發(fā)閃爆。

【事故案例3】山東某石化煉油廠氫氣泄漏著火事故

事故概況：2022年4月24日，山東某石化煉油廠連續(xù)重整車間壓縮機(jī)區(qū)域，發(fā)生氫氣泄漏并引發(fā)著火，連續(xù)重整裝置、加氫裂化裝置緊急停工。

消防人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)迅速展開(kāi)撲救，0時(shí)20分切除氫氣流程，保護(hù)性燃燒，1時(shí)20分徹底撲滅，火災(zāi)無(wú)人員傷亡，無(wú)環(huán)境污染，事故未造成人員傷亡。設(shè)備故障導(dǎo)致的氫氣泄漏以及有效的應(yīng)急處理和防護(hù)措施得當(dāng)是事故未造成嚴(yán)重后果的主要原因。

【事故案例4】某工廠中試裝置在鹽酸溶液中進(jìn)行加氫反應(yīng)取樣操作爆炸

事故概況：

某工廠中試裝置在鹽酸溶液中進(jìn)行加氫反應(yīng)。按照操作要求，使用3.2barg（320 kPa ）的氮?dú)膺M(jìn)行吹掃，放空管線泄壓，連續(xù)吹掃三次之后打開(kāi)人孔蓋進(jìn)行取樣。

在2003年事故發(fā)生當(dāng)天，操作人員按照要求使用氮?dú)獯祾呓Y(jié)束打開(kāi)人孔蓋取樣時(shí)發(fā)生爆炸。

簡(jiǎn)易的流程圖如下圖1所示。

圖1-反應(yīng)釜操作示意圖

事故原因：

通過(guò)事故調(diào)查，有以下幾個(gè)原因?qū)е麓舜问鹿实陌l(fā)生：

1.雖然使用氮?dú)鈱?duì)加氫反應(yīng)釜進(jìn)行了三次吹掃，但是在反應(yīng)釜人孔附近仍然有氫氣存在。

2.由于反應(yīng)攪拌等原因，反應(yīng)釜人孔附近有鉑催化劑殘留，干燥后形成著火源。

3.取樣時(shí)打開(kāi)反應(yīng)釜人孔后，空氣進(jìn)入反應(yīng)釜上部空間，并與殘留的氫氣形成爆炸性爆炸環(huán)境，被點(diǎn)燃后發(fā)生爆炸。

事故教訓(xùn)：

1.反應(yīng)釜氮?dú)舛杌卸喾N方式，需要綜合考慮反應(yīng)釜形狀、設(shè)計(jì)壓力、易燃物質(zhì)的特性等因素。使用真空氮?dú)舛杌绞皆谝恍┣闆r下優(yōu)于氮?dú)饧訅憾杌蛘哌B續(xù)吹掃，特別是存在氫氣的情況下。使用氮?dú)饧訅憾杌赡軙?huì)導(dǎo)致氫氣和氮?dú)饣旌喜痪鶆蚝蜌錃鈿埩粼诜磻?yīng)釜上部空間。

2.如果設(shè)備為常壓容器，不能承受正壓和負(fù)壓，則需要考慮設(shè)備形狀和潛在的死角等影響以確保氮?dú)庵脫Q完全，如采用從底部吹掃方式。

3.涉及高度易燃物質(zhì)的，盡量避免打開(kāi)人孔取樣的方式，如盡可能采用采樣閥或者其它密閉取樣方式以防止空氣進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部。

4.在進(jìn)行危害識(shí)別與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，對(duì)于涉及易燃?xì)怏w或者液體的操作，需要識(shí)別所有操作步驟中形成爆炸性環(huán)境的可能性和有效的點(diǎn)火源，從而更加有效地管理各操作過(guò)程中的火災(zāi)爆炸風(fēng)險(xiǎn)。

5.精細(xì)化工行業(yè)涉及很多取樣操作、反應(yīng)釜人孔投料、干燥濕料投料等等，類似地需要考慮所有操作步驟中設(shè)備內(nèi)部及人孔附近形成爆炸性環(huán)境的可能性及所有可能出現(xiàn)的點(diǎn)火源，從而采取相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施。

【事故案例5】云南昆明某化工企業(yè)“12.12”較大窒息事故

事故概況：2024年12月12日17時(shí)41分左右，昆明尋甸某化工公司回收精制車間12萬(wàn)噸/年寬餾分煤焦油加氫裝置一級(jí)反應(yīng)器(以下簡(jiǎn)稱加氫一級(jí)反應(yīng)器)在檢修期間，發(fā)生一起氮?dú)庵舷⑹鹿剩斐?人死亡。

事故直接原因

該企業(yè)加氫一級(jí)反應(yīng)器催化劑更換作業(yè)期間，反應(yīng)器處于連續(xù)通入氮?dú)膺M(jìn)行正壓保護(hù)狀態(tài)，在發(fā)現(xiàn)加氫一級(jí)反應(yīng)器結(jié)構(gòu)籃（分布器）回裝存在缺陷的情況下，企業(yè)車間現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員違反《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2022）第 4.1 條、第4.3 條、第4.4 條、第4.6 條、第 6.6 條、企業(yè)《受限空間作業(yè)安全管理規(guī)定》第 6 項(xiàng) 第 6.1 條和承包商《安全管理方案》第 11 項(xiàng)第10 條等規(guī)定，在未辦理受限空間安全作業(yè)票、未開(kāi)展作業(yè)危害分析、未穿戴相應(yīng)的個(gè)體防護(hù)裝備的情況下，車間現(xiàn)場(chǎng)管理人員違規(guī)組織中科信達(dá)作業(yè)人員對(duì)加氫一級(jí)反應(yīng)器內(nèi)結(jié)構(gòu)籃（分布器）回裝存在的缺陷進(jìn)行修補(bǔ)作業(yè)，在準(zhǔn)備作業(yè)過(guò)程中，1人不慎吸入高濃度氮?dú)猓查g失去意識(shí)，從加氫一級(jí)反應(yīng)器進(jìn)料口（內(nèi)徑600mm）向反應(yīng)器墜落，另外2 人在未穿戴相應(yīng)的個(gè)體防護(hù)裝備情況下盲目施救，均因吸入高濃度氮?dú)馊毖踔舷灥乖诜磻?yīng)器內(nèi)，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

【事故案例6】甘肅某化企加氫反應(yīng)釜超壓閃爆事故

事故概況：2026年4月6日，甘肅酒泉玉門市某化企加氫裝置發(fā)生事故，造成3人死亡、2人受傷。

經(jīng)初步了解，事故直接原因?yàn)?，8-二氨基萘生產(chǎn)車間加氫反應(yīng)釜超壓引發(fā)氫氣泄漏閃爆。具體原因正在進(jìn)一步調(diào)查中。

根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)查詢信息：

1,8-二氨基萘的生產(chǎn)車間里，其核心工藝——加氫反應(yīng)釜的工藝過(guò)程，本質(zhì)上是1,8-二硝基萘在催化劑作用下的還原反應(yīng)。這是一個(gè)環(huán)保高效的現(xiàn)代化生產(chǎn)方法，其核心的化學(xué)反應(yīng)方程式如下：

C??H?(NO?)? + 6H? → C??H?(NH?)? + 4H?O

這個(gè)反應(yīng)屬于典型的硝基化合物催化加氫還原。

該工藝通常以1,8-二硝基萘為原料-5，替代了傳統(tǒng)收率低、三廢污染嚴(yán)重的鐵粉還原法-6。在工業(yè)化生產(chǎn)中，這是一個(gè)在高壓攪拌反應(yīng)釜中進(jìn)行的氣-液-固三相反應(yīng)。

二、6起加氫反應(yīng)裝置典型事故案例反思

從人性角度反思6起加氫工藝事故：失控的不是設(shè)備，是人心。

技術(shù)分析可以找到事故的直接原因，但穿透這些表象，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)：每一樁慘劇的背后，都站著一個(gè)個(gè)被“人性弱點(diǎn)”支配的人——僥幸、省事、自負(fù)、恐慌、麻木、盲從……這些深植于人性的軟肋，才是事故真正的“點(diǎn)火源”。

以下從六個(gè)典型的人性維度，對(duì)這6起加氫工藝事故進(jìn)行反思。

1、僥幸心理：“應(yīng)該不會(huì)出事”——最危險(xiǎn)的自我麻醉

案例1：兩個(gè)單向閥自2002年安裝后，15年從未檢修，內(nèi)漏量超標(biāo)5萬(wàn)倍。沒(méi)有人覺(jué)得“這次會(huì)出事”。

案例2：操作工在打開(kāi)人孔、未充氮的情況下，直接開(kāi)真空泵吸空氣。他心里或許想：“以前也這么干過(guò)，沒(méi)事。”

案例5：未辦理受限空間作業(yè)票、未做危害分析、未戴防護(hù)裝備，就進(jìn)入氮?dú)猸h(huán)境。所有人都在想：“就進(jìn)去一下，能有什么事？”

人性反思：

僥幸心理是人類面對(duì)重復(fù)性低概率風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的本能防御機(jī)制——大腦會(huì)自動(dòng)弱化“小概率”的威脅。但加氫工藝的危險(xiǎn)恰恰是“低概率、高后果”。安全管理的本質(zhì)，就是用制度和習(xí)慣對(duì)抗這種本能。每一次“就這一次沒(méi)事”，都是在給事故攢籌碼。

2、省能心理（圖省事、走捷徑）——人天生喜歡“抄近道”

案例2：正確做法應(yīng)是氮?dú)庵脫Q保護(hù)、底部進(jìn)料浸沒(méi)清洗。但操作工選擇“直接開(kāi)真空泵抽”，因?yàn)槭∈隆⒖臁?/p>

案例4：正確做法是采用密閉取樣閥。但打開(kāi)人孔取樣顯然更方便，不用額外接管。

案例1：循環(huán)氫壓縮機(jī)潤(rùn)滑油壓力調(diào)整的關(guān)鍵閥門處，連壓力顯示和方向標(biāo)識(shí)都沒(méi)有。設(shè)計(jì)者和維護(hù)者都“省”掉了這些細(xì)節(jié)。

人性反思：

人天生傾向于選擇阻力最小的路徑。如果安全操作繁瑣、耗時(shí)，而違章操作簡(jiǎn)單、高效，那么在缺乏強(qiáng)監(jiān)督的情況下，大多數(shù)人會(huì)選擇后者。安全設(shè)計(jì)必須“讓安全變得省事，讓違章變得麻煩”。例如，設(shè)置機(jī)械聯(lián)鎖、強(qiáng)制順序控制，使人無(wú)法跳過(guò)安全步驟。

3、過(guò)度自信與經(jīng)驗(yàn)主義——“我干這行二十年了”

案例1：運(yùn)行副部長(zhǎng)張先平面對(duì)停機(jī)，未按應(yīng)急處置卡下達(dá)指令，而是憑經(jīng)驗(yàn)臨場(chǎng)發(fā)揮，導(dǎo)致混亂。

案例5：車間管理人員自恃熟悉設(shè)備，不辦票、不防護(hù)就直接進(jìn)入反應(yīng)器。

案例2：副主任王某某親自操作，卻犯下低級(jí)錯(cuò)誤——越是“老手”，越容易輕視規(guī)程。

人性反思：

經(jīng)驗(yàn)是一把雙刃劍。長(zhǎng)期重復(fù)同一操作會(huì)讓人產(chǎn)生“閉眼都能做”的錯(cuò)覺(jué)，從而降低對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的敏感度。

真正的專家不是憑經(jīng)驗(yàn)蠻干的人，而是始終對(duì)規(guī)程保持敬畏、對(duì)未知保持警惕的人。企業(yè)應(yīng)建立“質(zhì)疑文化”——鼓勵(lì)任何人隨時(shí)對(duì)任何操作提出“這樣安全嗎？”

4、恐慌與盲目——緊急狀態(tài)下，人往往“不思考”

案例1：在循環(huán)氫壓縮機(jī)停機(jī)后的16分鐘內(nèi)，人員四次復(fù)位失敗，內(nèi)外操指令混亂，沒(méi)人按預(yù)案執(zhí)行。

案例5：第一人吸入氮?dú)獾瓜拢髢扇瞬淮魅魏畏雷o(hù)就沖進(jìn)去施救——這是人類最原始的“救人本能”，但這種本能沒(méi)有經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，就變成了盲目送死。

人性反思：

心理學(xué)研究表明，人在突發(fā)、高壓、信息不全的緊急狀態(tài)下，大腦會(huì)退化為“戰(zhàn)斗或逃跑”模式，理性思考能力大幅下降。唯一有效的應(yīng)對(duì)，是反復(fù)、情景化的應(yīng)急演練，直到正確反應(yīng)變成肌肉記憶。同時(shí)，必須在現(xiàn)場(chǎng)顯著位置設(shè)置簡(jiǎn)明應(yīng)急流程圖，減少臨時(shí)決策。

5、麻木與形式主義——制度成了“墻上畫(huà)”

案例1：操作規(guī)程中參數(shù)與實(shí)際不符，應(yīng)急處置卡內(nèi)容缺失，但照樣“發(fā)布執(zhí)行”；培訓(xùn)考核流于形式，員工操作技能仍不掌握。

案例2：作業(yè)審批單照填、照批，但沒(méi)有人真正去現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)氮?dú)庵脫Q是否完成。

案例5：公司有完善的受限空間作業(yè)規(guī)定，但現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人執(zhí)行。

人性反思：

當(dāng)安全制度變成“為了應(yīng)付檢查而存在”時(shí)，人就產(chǎn)生了“制度與我無(wú)關(guān)”的麻木感。這種麻木的根源往往是：制度本身不切實(shí)際、或從未被管理層認(rèn)真執(zhí)行。員工只做領(lǐng)導(dǎo)檢查的事，不做領(lǐng)導(dǎo)要求的事。要打破形式主義，必須讓管理者以身作則、讓每一次違規(guī)都有后果、讓每一次遵章都得到認(rèn)可。

6、責(zé)任分散與溝通失效——“我以為他會(huì)做”

案例1：內(nèi)操人員通知外操處理報(bào)警后，就不再跟進(jìn)；兩名內(nèi)操之間職責(zé)不清；復(fù)位操作四人輪流試，沒(méi)人明確“由誰(shuí)負(fù)責(zé)”。

案例5：車間、承包商、安全員之間信息脫節(jié)，沒(méi)人確認(rèn)作業(yè)票和防護(hù)措施。

人性反思：

在群體中，人容易產(chǎn)生“別人會(huì)做”或“不歸我管”的心理，導(dǎo)致責(zé)任被稀釋。明確到人的職責(zé)、閉環(huán)確認(rèn)機(jī)制、強(qiáng)制溝通節(jié)點(diǎn)（如操作前喊話、操作后反饋），是打破責(zé)任分散的有效手段。

結(jié)語(yǔ)：

這6起事故，表面是設(shè)備失效、操作失誤、管理疏漏，本質(zhì)是人性弱點(diǎn)在特定環(huán)境下的必然暴露。

我們不能指望人永遠(yuǎn)不僥幸、不省事、不恐慌。

真正可靠的安全，必須做到：

用自動(dòng)化代替人的判斷（減少認(rèn)知負(fù)擔(dān)）；

用機(jī)械聯(lián)鎖強(qiáng)制人的順序（防止走捷徑）；

用反復(fù)演練重塑人的本能（對(duì)抗恐慌）；

用真誠(chéng)的文化喚醒人的敬畏（打破麻木）。

安全管理的終極命題，不是“如何讓人更小心”，而是“如何設(shè)計(jì)一個(gè)讓不小心也出不了大事的系統(tǒng)”。