上海醫(yī)保局解讀醫(yī)保新政：把用藥選擇權(quán)還給老百姓，豐儉由人

上海醫(yī)保支付新政終于迎來(lái)官方解讀。

5月22日晚間，上海醫(yī)保局發(fā)布《上海第十一批國(guó)家組織集采藥品醫(yī)保支付政策解讀》（簡(jiǎn)稱《解讀》）。這一內(nèi)容針對(duì)的是上海5月1日起正式執(zhí)行的《關(guān)于優(yōu)化第十一批國(guó)家組織集采藥品醫(yī)保支付協(xié)同的通知》（簡(jiǎn)稱《通知》），明確將第十一批國(guó)家集采中納入2025版國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的49種藥品，其中44種藥品按新的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷結(jié)算，涵蓋部分高血壓、糖尿病、高血脂、胃病等慢病常用藥。

雖然這份1000多字的《通知》只是上海的地方醫(yī)保政策，僅限于第十一批集采的藥品，但其提出的“定額報(bào)銷”規(guī)則，涉及常用藥（尤其是進(jìn)口原研藥）的報(bào)銷問(wèn)題，加上被認(rèn)為未來(lái)或有望推廣至全國(guó)，過(guò)去近一個(gè)月，《通知》引發(fā)醫(yī)藥行業(yè)和普通民眾的廣泛討論。

隨著上海醫(yī)保局解讀文件的對(duì)外公布，《通知》背后的政策信號(hào)進(jìn)一步明晰。上海醫(yī)保局表示，上海醫(yī)保基金運(yùn)行歷年來(lái)一直平穩(wěn)良好，這次新的支付政策，既是為了守住全體參保人醫(yī)保基金的公平底線，也是把用藥的選擇權(quán)還給了咱們老百姓，豐儉由人。根據(jù)《解讀》文件，澎湃新聞?dòng)浾呤崂砹?點(diǎn)重要信息。

1、上海醫(yī)保新政影響第十一批集采的哪些藥品？

本次政策覆蓋范圍為第十一批國(guó)家集采中納入2025版國(guó)家基本醫(yī)保的49種藥品，其中44種藥品按新的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷結(jié)算。

另外的5個(gè)“限適應(yīng)證報(bào)量”的藥品，因臨床使用特殊性，暫不實(shí)行定額支付標(biāo)準(zhǔn)，而是繼續(xù)執(zhí)行“價(jià)高藥”個(gè)人自負(fù)比例上調(diào)。也就是，基本藥物和甲類支付的增加20%，乙類支付的增加30%的政策。

2、非十一批集采品種是否受新政影響？

分兩種情況。

第一，對(duì)第一至八批國(guó)家組織集采藥品協(xié)議期滿品種接續(xù)采購(gòu)的“價(jià)高藥”，個(gè)人自負(fù)比例也按此規(guī)則同步調(diào)整。

第二，第九、十批，因采購(gòu)周期尚未到期，“價(jià)高藥”的自負(fù)比例不變。

舉個(gè)例子，某個(gè)屬于第一至八批集采的醫(yī)保乙類支付“價(jià)高藥”，價(jià)格為100元，本次調(diào)整之前患者先行自負(fù)30元（個(gè)人自負(fù)比例為乙類10%+提高20%），剩余70元納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，由參保人員和醫(yī)保基金按規(guī)定共同分擔(dān)；本次調(diào)整后，個(gè)人自負(fù)比例為乙類10%+提高30%，即先行自負(fù)40元，剩余60元納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，由參保人員和基金按規(guī)定共同分擔(dān)。

3、“定額報(bào)銷”到底怎么報(bào)？

此次上海醫(yī)保的新政被行業(yè)總結(jié)為“定額報(bào)銷”四個(gè)字。具體含義是什么？上海醫(yī)保局指出，對(duì)上述44種藥品，以第十一批國(guó)家集采藥品中選價(jià)格為基準(zhǔn)，確定醫(yī)保報(bào)銷上限。

舉個(gè)例子，某降壓類藥品，集采中選藥價(jià)格（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)）為5元，非中選“價(jià)高藥”價(jià)格為30元。參保人員若選擇使用中選藥，則5元按醫(yī)保規(guī)定正常報(bào)銷，參保人員自負(fù)金額較少；如參保人員選擇使用“價(jià)高藥”，5元范圍內(nèi)按醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷，超出的25元差額由參保人員全額自負(fù)。

上海醫(yī)保局以喝水舉例說(shuō)明：為了“解渴”這個(gè)目的，可以去超市花兩塊錢(qián)買一瓶普通礦泉水，當(dāng)然也可以選擇去買十幾塊錢(qián)乃至幾十塊錢(qián)一瓶的進(jìn)口礦泉水。水都能解渴，就像集采藥和“價(jià)高藥”都能治病，醫(yī)保現(xiàn)在的做法是醫(yī)保統(tǒng)籌基金按照普通礦泉水的價(jià)格來(lái)給報(bào)銷，如果個(gè)人需要喝那個(gè)進(jìn)口的、貴的，沒(méi)問(wèn)題，選擇權(quán)在的，但多出來(lái)的差價(jià)，就得自己補(bǔ)了。

4、倡導(dǎo)和鼓勵(lì)“價(jià)高藥”的生產(chǎn)企業(yè)制定公允合理的藥價(jià)

按照上海醫(yī)保新政，“價(jià)高藥”指的是價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品。參考集采中標(biāo)實(shí)際情況，這類藥不少是進(jìn)口藥、過(guò)了專利期的原研藥。

報(bào)銷政策調(diào)整后，不少進(jìn)口藥或原研藥自負(fù)費(fèi)用增加。對(duì)此，上海醫(yī)保局在解讀中提到：“我們積極倡導(dǎo)和鼓勵(lì)‘價(jià)高藥’的生產(chǎn)企業(yè)制定公允合理的藥價(jià)，為患者提供更多可承受、有選擇的藥品。”

“參保人員選用集采中選藥品，按照藥品實(shí)際價(jià)格報(bào)銷。由于集采后藥品價(jià)格大幅下降，個(gè)人負(fù)擔(dān)不但不增加還減少了。我們積極鼓勵(lì)參保人優(yōu)先選用集采中選藥，降低用藥負(fù)擔(dān)。”上海醫(yī)保局強(qiáng)調(diào)。

5、去社區(qū)衛(wèi)生中心就可以配到“價(jià)高藥”

由于用藥習(xí)慣等原研，不少患者堅(jiān)持使用“價(jià)高藥”。上海醫(yī)保局提醒，大家不用特意跑大醫(yī)院，在家門(mén)口的社區(qū)就能開(kāi)到，“我們和衛(wèi)健部門(mén)大力支持并鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化藥品配備，進(jìn)一步提升百姓家門(mén)口的就醫(yī)配藥體驗(yàn)。”

上海醫(yī)保局還提醒，雖然不能保證每家社區(qū)衛(wèi)生中心配齊所有“價(jià)高藥”的品種，但只要主動(dòng)去詢問(wèn)或者聯(lián)系溝通好家庭醫(yī)生，基本上都能在家門(mén)口解決配藥問(wèn)題，不再像以前反復(fù)跑醫(yī)院，或者自費(fèi)網(wǎng)上購(gòu)藥了。

6、“正在抓緊研究制定個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金的使用規(guī)則”

“定額報(bào)銷”政策實(shí)施后，有居民反映，如果使用非集采中標(biāo)藥，自負(fù)費(fèi)用較以前增加。對(duì)此，上海醫(yī)保局回應(yīng)稱，按照上海醫(yī)保對(duì)個(gè)人賬戶使用的原定規(guī)則，目前參保人員無(wú)法使用個(gè)人賬戶支付超支付標(biāo)準(zhǔn)的分類自負(fù)部分。

不過(guò)，上海醫(yī)保局在《解讀》中也指出：“我們正在抓緊研究制定個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金的使用規(guī)則，做好系統(tǒng)調(diào)整等準(zhǔn)備工作，敬請(qǐng)關(guān)注后續(xù)通知。”