大連市醫保局通報今年首批違法違規典型案例

5月20日，大連市醫保局通報2026年第一批違法違規典型案例。

案例一：東毅（大連）醫院有限公司及相關人員欺詐騙保案

大連市醫療保障局根據舉報線索核查發現，2022年11月至2024年3月期間，東毅（大連）醫院有限公司通過虛假宣傳、虛假住院、虛開藥品、虛增理療項目等手段，利用住院人員醫?？▽嵤_取醫療保障基金行為。該醫院工作人員聯系、發展曾某蓉等社會人員作為醫院“醫托”，對外宣傳持醫?？ㄗ≡嚎梢悦赓M治療、免費住院、免費接送等，吸引、誘導部分城鄉居民醫保參保老年人虛假住院，累計騙取醫療保障基金支出397余萬元。2026年3月12日，大連市甘井子區人民法院作出刑事判決，認定被告人霍某等14人犯詐騙罪或掩飾、隱瞞犯罪所得罪等，并判處一年至十二年等有期徒刑，退賠醫?；?，并處罰金3萬到50萬元不等。

點評：定點醫藥機構及其工作人員和參保人等人員應嚴格遵守《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規，執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金，如違法行為構成犯罪的，將依法以詐騙罪等追究刑事責任。

案例二：參保人王某某涂改醫學文書騙取醫療保障基金案

大連市醫療保障局根據舉報線索核查發現，參保人王某某以涂改上級醫院出院記錄疾病診斷、偽造門診病歷疾病診斷等方式，虛構病情及用藥需求，于2024年3月至2025年4月期間，先后6次于基層社區衛生服務站、零售藥店使用醫保結算非布司他片、復方阿膠漿、益生血膠囊等藥品，騙取醫療保障基金支出3834.93元。案發后，參保人主動退回1051.63元，市醫療保障局對王某某依法作出行政處罰，責令退回醫療保障基金損失2783.3元、處行政罰款7669.86元，并暫停其醫療費用聯網結算3個月。

點評：參保人等人員應嚴格遵守《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規，不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金，如違法行為構成犯罪的，將依法以詐騙罪等追究刑事責任。

案例三：藥店工作人員高某某抬高藥品價格騙取醫療保障基金案

大連市醫療保障局在日常監督檢查中發現，2024年3月至6月，某藥店工作人員高某某通過在收銀系統內抬高醫保可報銷藥品銷售價格的方式，使用其父親的醫?？_取醫療保障基金支出3081.75元。案發后，高某某主動退還全部醫療保障基金損失，如實交代違法行為，市醫療保障局對高某某依法作出行政處罰，處行政罰款6163.50元，暫停其醫療費用聯網結算12個月。

點評：定點醫藥機構及其工作人員應嚴格遵守《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規，不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金，如違法行為構成犯罪的，將依法以詐騙罪等追究刑事責任。

案例四：大連好中一中醫門診有限公司騙取醫療保障基金案

大連市醫療保障局根據群眾舉報線索核查發現，大連好中一中醫門診有限公司存在將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保統籌基金支付的違法行為。經查，2024年1月至2025年5月期間，該門診以未實際發生的當歸、北柴胡、蒲公英等中藥飲片及髖關節脫位手法整復術等醫療服務項目上傳醫保結算，用于抵扣醫保統籌基金不予支付的阿膠糕收費，共騙取醫療保障基金支出4463.1元。市醫療保障局依法對該門診作出行政處罰，責令退回騙取的醫療保障基金4463.1元、處行政罰款17852.4元，并暫停其6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

點評：定點醫藥機構應嚴格遵守《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規，不得通過串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金，如違法行為構成犯罪的，將依法以詐騙罪等追究刑事責任。

案例五：大連福躍綜合門診部有限公司誘導協助他人冒名就醫購藥騙取醫療保障基金案

大連市醫療保障局根據群眾投訴舉報線索核查發現，大連福躍綜合門診部有限公司誘導、協助參保人李某、王某等人使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥騙取醫保基金支出。市醫療保障局依法對該門診部作出行政處罰，責令其立即改正違法行為、退回醫療保障基金損失1382.36元，處行政罰款4838.26元，暫停其6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；對參保人李某、王某予以行政處罰，責令其立即改正違法行為、處騙取醫療保障基金2倍罰款，并暫停其醫療費用聯網結算3個月。同時，在核查過程中發現該機構存在無醫師資格證書開展醫療服務、超《醫師執業證書》范圍開展醫療服務、病歷書寫不規范等問題，市醫保中心依據《大連市定點醫療機構醫療保障服務協議》核減違規費用16434元，處違約金4930.2元，予以解除醫保服務協議處理。

點評：定點醫藥機構應嚴格遵守《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規，不得誘導、協助他人冒名就醫或者虛假就醫、購藥。參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥。誘導、協助他人冒名就醫與冒用他人醫療保障憑證就醫均屬于違法行為。參保人員在享受醫療保障待遇的同時，有義務維護醫療保障基金持續健康發展，不得冒用他人醫療保障憑證，也不得將本人醫療保障憑證交由他人冒名使用。以騙取醫療保障基金為目的，誘導協助他人冒名就醫、購藥與使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥，構成犯罪的，將依法以詐騙罪等追究刑事責任。

半島晨報、39度視頻記者蘇琳