國際亨廷頓舞蹈癥關(guān)愛日｜誤診、照護(hù)與希望：專訪商慧芳教授，一位亨廷頓病領(lǐng)域?qū)＜已壑械腍D十年

來源：市場資訊

（來源：蔻德罕見病中心）

在中國，亨廷頓病患病率約為十萬分之四至十萬分之六。與此同時，具備相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生仍較為稀缺，罕見病“患者難求、專家更稀”的情況依然存在。許多患者輾轉(zhuǎn)多地看診，卻難以確診，耽誤病情。

亨廷頓病主要有三大癥狀，一是病人會出現(xiàn)以舞蹈樣動作為主的運(yùn)動障礙；二是隨著病情進(jìn)展，病人可能會出現(xiàn)精神行為異常，如躁狂、焦慮、抑郁等，有的病人甚至?xí)蛞钟舳蝗蛔詺?；三是部分病人會出現(xiàn)認(rèn)知功能下降，從記憶力下降開始，慢慢發(fā)展到跟家人溝通困難。

如何讓亨廷頓病群體獲得及時的診斷，有效的治療，及充分的社會支持？十年來，中國罕見病患者診療可及性已有了相當(dāng)改善，氘丁苯那嗪等對癥藥物已經(jīng)進(jìn)入了醫(yī)保雙通道，但依然存在疾病診斷不及時、患者病恥感重、患者家庭因病致貧等情況。吞咽困難、營養(yǎng)不良、肺炎導(dǎo)致并發(fā)癥等情況也仍需要被重視。值此國際亨廷頓舞蹈癥關(guān)愛日之際，四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、長期深耕亨廷頓病臨床與研究工作的專家商慧芳教授，分享了她多年來的診療經(jīng)驗(yàn)，也希望借此讓更多公眾看到這一群體。

這是蔻德罕見病中心「國際亨廷頓舞蹈癥關(guān)愛日」系列報道的第二篇。

確診困難，

基層識別疾病能力應(yīng)提高

HD

自2009年起，商慧芳教授參與推動中國亨廷頓病協(xié)作網(wǎng)絡(luò)的建立。這一以專科醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的平臺，在國內(nèi)多個城市設(shè)立臨床中心，致力于資源共享與多中心協(xié)作研究。四川大學(xué)華西醫(yī)院是最早參與的單位之一。盡管如此，她仍然感到，公眾及基層醫(yī)療體系對亨廷頓病的認(rèn)知仍然不足。

首先，許多病人依然很難被及時識別、確診。她記得今年4月份的一位成都附近市縣來訪的患者，癥狀出現(xiàn)長達(dá)四年后才確診。到如今舞蹈樣動作已經(jīng)較為明顯，失去了早期進(jìn)行藥物控制的機(jī)會。

這位病人一度發(fā)現(xiàn)自己的記憶力下降，全身不自主運(yùn)動越來越多，但家人沒太在意，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院也只是診斷為抽動障礙，“基因檢測其實(shí)已經(jīng)推廣多年，但仍有患者沒有及時完成，這說明識別環(huán)節(jié)還有提升空間。”

商慧芳教授惋惜地說，如果早期就能開始用藥，對癥狀進(jìn)行干預(yù)，患者幾年的生活質(zhì)量應(yīng)該能更好一些，這位病人現(xiàn)在已經(jīng)退休，但心里感到自卑，已經(jīng)不太愿意出門。商慧芳教授接診的亨廷頓病患者往往病程已經(jīng)比較久了，而如果早發(fā)現(xiàn)、早控制，生活其實(shí)可以少受點(diǎn)影響。

根據(jù)風(fēng)信子亨廷頓舞蹈癥關(guān)愛中心估計(jì)，亨廷頓舞蹈癥患者群體在中國約為30000人，但得到正確診斷人數(shù)只有3000人，比例不到40%，平均診斷需要4年或更久，其中，得到合理康復(fù)和照護(hù)的患者人數(shù)更少。

商慧芳教授說，抽動障礙是常見的誤診方向，年紀(jì)更大的患者還可能被視為中風(fēng)，或者出現(xiàn)符合阿爾茲海默癥癥狀的認(rèn)知功能損害。還有不少患者最開始是骨折被送進(jìn)醫(yī)院，會診時才確診——骨折是舞蹈樣動作常見的意外后果。

而年輕患者可能先以精神癥狀起病。比如曾有患者出現(xiàn)被害妄想，一直認(rèn)為愛人有外遇，甚至嚴(yán)重影響了家庭關(guān)系。病人首先到精神科看病，商慧芳教授在會診中，仔細(xì)詢問其家族史，也觀察到其輕微的身體不自主運(yùn)動，才排除了精神分裂的診斷。

青少年亨廷頓病患者還可能根本不出現(xiàn)身體動作。這時候，詢問家族史就變得更重要。

這也體現(xiàn)了亨廷頓病患者癥狀的異質(zhì)性，即不同患者的差異性可能非常大，識別需要較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。對此，商慧芳教授認(rèn)為，基層醫(yī)院醫(yī)生還是要首先做到識別患者經(jīng)典類型，面對舞蹈樣動作，能意識到要把亨廷頓病作為一個鑒別診斷的類別，從而敦促疑似患者到?？漆t(yī)院就診，“不視而不見，就已經(jīng)是進(jìn)步了一大半了。”

控制舞蹈樣動作，

遵循劑量滴定原則

HD

到?？漆t(yī)院確診是第一步?；颊吲c家庭還有漫長的病程控制、藥量調(diào)整、康復(fù)護(hù)理、心理調(diào)節(jié)的路要走。由于亨廷頓病目前尚無根治的療法，許多患者及家屬都容易陷入悲觀情緒，因病致貧的情況也并不少見。

在這個過程里，醫(yī)生能做的第一步是確保與患者充分溝通，首先控制好其舞蹈樣動作。

商慧芳教授最主要選用的對癥藥物是氘丁苯那嗪（“安泰坦”）。只要選擇了合適劑量，這款藥物可以控制大部分病人的舞蹈樣癥狀。

氘代丁苯那嗪片2017年在美國上市。2019年，中國國家藥品監(jiān)督管理局將其納入優(yōu)先審評審批名單，2020年批準(zhǔn)用于治療與亨廷頓有關(guān)的舞蹈病及成人遲發(fā)性運(yùn)動障礙。2023年，在更新了的《中國亨廷頓病診治指南》里，氘丁苯那嗪和丁苯那嗪都被列為一線治療藥物。

商慧芳教授說，氘代丁苯那嗪可及性較好，可以通過醫(yī)保雙通道報銷，另一方面，作為丁苯那嗪的同位素異構(gòu)體，氘代丁苯那嗪半衰期延長約1倍，每天只用給藥2次而不是3次，劑量也更小，讓給藥更方便。此外，副作用以及與其他藥物間相互作用都比較少。

但給藥也要遵循劑量滴定原則，也就是說從小劑量起始，根據(jù)患者用藥情況逐步增加劑量，以尋求患者個體化的最佳用藥量。在商慧芳教授的臨床經(jīng)驗(yàn)中，這個過程一般要有1-2個月。

她強(qiáng)調(diào)，必須從首次用藥起就讓病人建立心理預(yù)期?！坝袝r候病人覺得吃著沒效果，往往是因?yàn)檫€沒加到能發(fā)揮作用的最佳劑量；也有的病人比較心急，劑量加得特別快，出現(xiàn)嗜睡、頭昏、疲倦、靜坐不能等不良反應(yīng)，從而感到心慌，反而無法堅(jiān)持用藥?！彼忉尩馈?/p>

良好的醫(yī)患溝通是取得治療效果的重要前提。商慧芳教授還記得，有一位患者從50多歲第一次確診起，十多年內(nèi)都定期調(diào)整用藥，規(guī)律隨訪，每年做病情定量化評估，病情也得到了較好的控制，直到去世。她看到了患者一直有較好的生活質(zhì)量，也多了一份積極的期盼。

面對患者在精神、認(rèn)知方面的癥狀，與患者家屬的溝通就更重要了。亨廷頓病患者可能產(chǎn)生幻覺和被害妄想，或者脾氣暴躁，還有患者出現(xiàn)睡眠障礙，這些都會給照護(hù)者帶來很大困擾。這時候，醫(yī)生可以針對性給出用藥或生活調(diào)整的建議，又或者只是聽家屬“吐吐苦水”，也能給這些家庭提供些慰藉。

分級診療，

長程管理，學(xué)習(xí)與疾病為伴

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由于目前亨廷頓病并無特效藥物，有診療能力的醫(yī)生又往往在各省會城市和一線城市，許多患者家屬不僅要照顧病人，還需要帶他們來醫(yī)院隨訪復(fù)診，都意味著時間和金錢的成本。

這時候，分級診療制度和日?；目祻?fù)護(hù)理有著重大的作用。

“確診后，患者在相應(yīng)中心建立完整檔案，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行定量化評估，制訂診療方案，然后就可以回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，進(jìn)行后續(xù)長程管理。后續(xù)再隨著病情進(jìn)展，每年回來做一次規(guī)律隨訪。”商慧芳教授解釋道。

更多的工作其實(shí)在家中、在患者的日常中發(fā)生。比如，亨廷頓病患者的吞咽問題其實(shí)是照護(hù)當(dāng)中的一大痛點(diǎn)。當(dāng)大腦神經(jīng)退變導(dǎo)致的咽喉肌肉協(xié)調(diào)性問題到達(dá)一定程度，患者就只能吃流食。即使如此，一旦照料不到位，患者嗆到了，還會有肺部感染發(fā)熱的危險。并發(fā)癥嚴(yán)重時，年齡大、病情重的患者就可能不幸離世。

對此，商慧芳教授也建議進(jìn)行針對性的康復(fù)訓(xùn)練。她說華西醫(yī)院配備了專業(yè)的康復(fù)師，也可以給病人進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，讓其在家中開展訓(xùn)練。

圖說：商慧芳教授團(tuán)隊(duì)程揚(yáng)帆醫(yī)生面向患者展開的科普分享里，介紹了緩解肌張力障礙導(dǎo)致的肌肉僵硬的訓(xùn)練建議

康復(fù)師還會對居家設(shè)施進(jìn)行評估，比如建議將家里桌腳和門框等鋒利的邊緣包裹起來。此外，針對患者營養(yǎng)不良的情況，商慧芳教授也建議患者利用醫(yī)院營養(yǎng)科資源，后者可以為患者提供飲食建議，多攝入高熱量、含蛋白質(zhì)和維生素的食物，來盡量維持體重。

商慧芳教授團(tuán)隊(duì)也在研究中發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙作為常見且顯著的非運(yùn)動癥狀，對患者及其照料者的生活質(zhì)量造成了重要影響。病癥導(dǎo)致患者腦部結(jié)構(gòu)和功能改變，直接破壞了大腦的睡眠-覺醒調(diào)節(jié)系統(tǒng)，而運(yùn)動癥狀和精神癥狀又會進(jìn)一步加重睡眠問題。

對此，商慧芳教授也建議患者在白天多曬太陽，多聊天，盡量不打瞌睡，來改善晚上入睡難的問題。

而隨著患者病程發(fā)展、癥狀加劇，商慧芳教授提示，神經(jīng)內(nèi)科、精神科、康復(fù)科和營養(yǎng)科醫(yī)生的協(xié)作對于患者而言，也會更加重要。

關(guān)注患者生存質(zhì)量，

需要醫(yī)院社會共建支持網(wǎng)絡(luò)

HD

但也有一些時候，并發(fā)癥會依然會突然奪去患者的生命。

她記得另一位16歲的青少年亨廷頓病病人，來訪時主要出現(xiàn)肌強(qiáng)直（肌肉持續(xù)處于緊張、僵硬狀態(tài)）癥狀，已經(jīng)不能上學(xué)了。商慧芳教授結(jié)合其家庭史，先給40多歲父親確診——在此之前父親一直都被診斷為脊髓小腦功能失調(diào)，但其實(shí)已經(jīng)發(fā)病了好幾年。

于是，母親要開始同時照顧兩個病人——疫情期間，還爭取到醫(yī)院幫兩人開藥?？墒莾鹤拥募膊∵M(jìn)展惡化得太快，很快出現(xiàn)了癲癇——這是青少年型患者常面臨的問題之一，由于亨廷頓病令大腦退變加重，癲癇的控制更為困難；同時由于運(yùn)動障礙愈發(fā)嚴(yán)重，患者只能臥床休息，吞咽困難，又導(dǎo)致繼發(fā)肺部感染——全球范圍看，肺部感染被認(rèn)為是亨廷頓病患者常見死亡原因之一。

患者家屬愿意將這個案例分享出來，在醫(yī)院的患者教育講座中為更多家庭帶來警醒。可是這位少年的不幸已經(jīng)久久留在了商慧芳教授心里。很多時候，患者不僅需要對癥藥物，更需要精心的照護(hù)，需要更多社會力量的支持。

在上面這位雙患者家庭里，家中已經(jīng)沒有了勞動力，還要承擔(dān)藥物開銷——雖然醫(yī)保雙通道能提供大約60%-70%的報銷額度，已經(jīng)大大減緩了患者壓力，但是當(dāng)用藥劑量較大，病人的自付開支對于常年用藥的失業(yè)群體來說，也是沉重的負(fù)擔(dān)。

有家庭甚至因此而無法保證用藥：有不止一位患者曾對商慧芳教授說：藥的控制效果很好，但費(fèi)用太高了，無法長期承受；還有患者犧牲控制效果，出于經(jīng)濟(jì)壓力，而請求醫(yī)生減少劑量。

對此，商慧芳教授提出，一些城市推出的普惠性保險能幫患者分擔(dān)部分藥費(fèi)，但更多社會資源和關(guān)注的介入也必有助益。

醫(yī)院系統(tǒng)也在盡其所能為患者提供更多支持。前述患者教育講座就是這樣的一個平臺，華西醫(yī)院的醫(yī)生每個月舉辦一到兩次線上活動，不僅僅對患者及家屬進(jìn)行疾病基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)，也讓患者家庭們有機(jī)會認(rèn)識彼此，抱團(tuán)取暖。

2025年，商慧芳教授還推動了一項(xiàng)注射液治療I期臨床研究在華西醫(yī)院神經(jīng)的實(shí)施。她預(yù)告稱，很快，醫(yī)院將啟動另一項(xiàng)有關(guān)基因矯飾療法的臨床試驗(yàn)?！皩頃性絹碓蕉嗟寞煼ㄍ度朐囼?yàn)，亨廷頓病在所有遺傳病中間，還是走得更快一些的?！?/p>

專家介紹

商慧芳

教授/博士生導(dǎo)師/華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任/主任醫(yī)師

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《Translational Neurodegeneration》、《Parkinson&Related Disorder》、《European J of Neurology》雜志編委

《Frontier in Neurology》movement disorder副主編

《Clinical Parkinson & Related Disorder》雜志主編

參考文獻(xiàn)：

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1. Huifang S, Pei Z, Burgunder J, E01?Huntington's disease in China, Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2010;81:A21.

2. “亨廷頓舞蹈癥群像：遺傳陰影下的不治之癥”

http://www.banyuetan.org/chcontent/sz/szrw/2017823/234596.shtml

3. “恩華藥業(yè)獲得梯瓦VMAT2抑制劑氘丁苯那嗪片中國大陸?yīng)毤疑虡I(yè)化權(quán)益，針對亨廷頓病”

https://synapse.zhihuiya.com/blog/enhua-pharmaceutical-obtained-the-exclusive-commercial-rights-and-interests-of-deuterobutylbenzazine-tablets-a-tiva-vmat2-inhibitor-in-chinese-mainland-for-huntingtons-disease

4. “亨廷頓病與睡眠：一個需要被關(guān)注的癥狀”

https://mp.weixin.qq.com/s/S_Gf6coMfMLtgyYRl3-InA

5.“亨廷頓病相關(guān)臨床試驗(yàn)招募”

https://mp.weixin.qq.com/s/BxEsjLzwnAGGXEsgCNYr4g