兩機(jī)構(gòu)通過假評(píng)估套取基金200余萬(wàn)元 醫(yī)保部門首次查處長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)騙保案

來源：人民日?qǐng)?bào)

本報(bào)北京5月14日電 （記者孫秀艷）國(guó)家醫(yī)保局14日通報(bào)一起涉長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的騙保案，這也是醫(yī)保部門查處的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)騙保第一案。

通報(bào)顯示，2025年10月，上海市醫(yī)保部門通過舉報(bào)線索和長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)欺詐識(shí)別模型篩查發(fā)現(xiàn)，上海心安康身通達(dá)為老服務(wù)發(fā)展中心有324名老人的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估由上海楊浦區(qū)益誠(chéng)老年照護(hù)評(píng)估中心完成，評(píng)估地址均為“市光新村長(zhǎng)者照護(hù)之家”；有25名老人服務(wù)地址登記為本機(jī)構(gòu)注冊(cè)地址，聯(lián)系人為同一機(jī)構(gòu)管理人員。經(jīng)實(shí)地核查，“市光新村長(zhǎng)者照護(hù)之家”屬于心安康服務(wù)中心關(guān)聯(lián)機(jī)構(gòu)，上述324名老人未實(shí)際入住“市光新村長(zhǎng)者照護(hù)之家”，心安康服務(wù)中心和益誠(chéng)評(píng)估中心兩家機(jī)構(gòu)存在重大欺詐騙保嫌疑。

據(jù)此，上海市醫(yī)保部門迅速成立專項(xiàng)調(diào)查組，對(duì)相關(guān)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人員失能評(píng)估檔案、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)結(jié)算明細(xì)、醫(yī)保就醫(yī)記錄等數(shù)據(jù)進(jìn)行交叉核驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)部分評(píng)估等級(jí)為6級(jí)（重度失能）的老人行動(dòng)自如，還多次外出旅游。

上海市醫(yī)保部門對(duì)部分老人及時(shí)發(fā)起失能狀態(tài)重新評(píng)估并將案件移送公安機(jī)關(guān)，強(qiáng)化行刑銜接，協(xié)同配合。經(jīng)公安部門偵查，心安康服務(wù)中心負(fù)責(zé)人朱某與益誠(chéng)評(píng)估中心法定代表人蘇某合謀，以“幫助申請(qǐng)‘長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)’、承諾保證通過失能等級(jí)評(píng)估”的方式招募老年人，先后誘導(dǎo)200余人委托心安康服務(wù)中心代為申請(qǐng)“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”。心安康服務(wù)中心安排申請(qǐng)人集中入住接受評(píng)估，并教唆老人在評(píng)估時(shí)“故意無(wú)法起床”“故意無(wú)法行走”“故意無(wú)法獨(dú)自站立”等，偽裝失能、失智狀態(tài)。益誠(chéng)評(píng)估中心根據(jù)約定名單，人為操控指標(biāo)，在明知申請(qǐng)人并未實(shí)際失能、失智的情況下，將原本應(yīng)評(píng)為零至一級(jí)的老人，虛假評(píng)估為具有“無(wú)法獨(dú)立行走、癱瘓?jiān)诖病钡仁芴卣鞯娜亮?jí)失能等級(jí)。心安康服務(wù)中心派遣護(hù)工至老人家中，但未提供照護(hù)服務(wù)，而是提供打掃衛(wèi)生等家政服務(wù)。截至案發(fā)，通過失能狀態(tài)重新評(píng)估降低234名老人評(píng)估等級(jí)，其中144人不再享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇；兩家機(jī)構(gòu)累計(jì)違規(guī)套取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金200余萬(wàn)元。

目前，朱某、蘇某等5名犯罪嫌疑人已被抓捕歸案。依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，上海醫(yī)保部門解除上述兩家機(jī)構(gòu)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金202萬(wàn)余元，處行政罰款556萬(wàn)余元，終止6名評(píng)估人員長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金結(jié)算資格，4名機(jī)構(gòu)管理人員5年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)管理。

國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，下一步，醫(yī)保部門將聚焦“假評(píng)估、假服務(wù)、假失能”等欺詐騙保予以嚴(yán)厲打擊，切實(shí)維護(hù)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金安全。