新一輪醫保飛檢全面啟動！精神醫學、眼科位列重點領域

21世紀經濟報道記者 閆碩

5月14日，國家醫保基金飛行檢查湖南現場啟動會暨警示教育會在長沙召開，標志著2026年度國家醫?；痫w行檢查正式全面啟動。

自國家醫保局成立以來，飛行檢查（簡稱“飛檢”）已成為打擊欺詐騙保的一把“利劍”。2026年飛檢這張網，比以往織得更密。本年度明確將參保人、參保單位納入重點檢查對象，并將精神醫學、眼科等列為飛檢重點領域。

在檢查地域上，持續覆蓋全國所有省級行政區，重點選取存在累計或當期基金結余赤字、住院率、支付率、自費率等指標明顯異常，欺詐騙保舉報線索和大數據篩查線索相對集中，自查自糾不到位、整改不力的統籌地區。

本次飛檢啟動實施，是醫保基金長效監管體系建設的重要實踐。5月13日發布的《醫療保障基金監督檢查五年行動計劃（2026年—2030年）》（下稱《五年行動計劃》）明確，“十五五”時期將強化飛行檢查，充分發揮震懾效應。

隨著相關政策的縱深推進，一個“不敢騙、不能騙、不想騙”的長效機制正在加速構建。

覆蓋范圍持續擴大

飛檢是指由醫療保障行政部門組織實施，醫保、財政、衛生健康、中醫藥等多部門聯合開展的不預先告知的現場監督檢查。其一大核心特征在于“以上查下、交叉互查”的機制，保障監督檢查結果更加客觀公正。

2019年起，國家醫保局正式啟動醫?；痫w檢工作，在打擊欺詐騙保、維護基金安全方面取得了顯著成效。各省份同步借鑒經驗，陸續建立省級飛行檢查常態化工作機制。進入2026年，飛檢在延續“四不兩直”工作方法的基礎上，監管視野顯著拓寬，集中體現在檢查對象和檢查領域的雙重突破。

一方面，飛檢檢查對象逐年擴容，從初期以定點醫療機構為核心，逐步延伸至醫保經辦機構、定點零售藥店；本年度又將參保人、參保單位正式納入檢查范疇，形成五大類檢查主體。需要指出的是，2025年，國家層面尚未將參保人列入飛檢重點對象，但已有多個省份先行納入監管；2026年以前，國家層面并未將參保單位納入飛檢重點對象，省級層面也鮮有相關部署。

針對近年來參保單位違規參與醫保騙保高發多發的亂象，此舉精準補齊了監管短板。2025年底，國家醫保局通報了一批騙取生育保險基金典型案例，云南省昆明市某茶葉貿易公司等多家公司，通過虛構、編造參保人信息、偽造勞動關系等方式騙取生育保險基金。

另一方面，飛檢重點監管領域持續擴容加碼。在原有骨科、心內科、血液透析等傳統重點領域基礎上，新增精神醫學、眼科等板塊，重點監管領域合計達15個。同時，專門將定點零售藥店典型多發的7類違法違規行為列為檢查重點。

其中精神醫學領域納入飛檢備受關注，此舉直指行業暗藏的欺詐騙保亂象。今年2月，有媒體曝光湖北部分精神病醫院違規套取醫保資金問題：醫院原有護工、保安被違規包裝為精神病人辦理住院，部分無明顯精神病癥人員被長期留院收治，醫院以住院人次、住院時長虛增醫療費用套取醫?；?。本次將精神醫學納入飛檢重點，將實現對行業亂象的精準靶向整治。

談及醫保飛檢為何重點鎖定上述領域，江蘇某三甲醫院骨科醫生向21世紀經濟報道記者表示，以骨科為例，作為醫?；鹣闹攸c科室，骨科高值醫用耗材應用廣泛、收費項目細分繁雜，臨床診療中，易出現過度檢查、小病大治、重復收費等問題，是醫?；鹆魇У娘L險高發區。

該臨床醫生進一步指出，本次納入的重點監管領域有著鮮明的共性特征。其一，均是醫?；鸷挠皿w量較大、日常診療服務頻次較高的板塊，涵蓋手術類?？萍伴L期慢病治療領域；其二，均為欺詐騙保行為易發多發區域，心內科介入手術、眼科晶體植入、精神科住院收治等環節，容易滋生過度診療、虛構醫療服務等亂象；其三，皆是社會輿論高度關注的民生領域，納入飛檢重點實屬精準施策。

筑牢監管防線

飛檢持續開展以來，已潛移默化重塑臨床醫護的診療思維與執業習慣，倒逼醫療服務行為向標準化、規范化穩步邁進。

上述臨床醫生表示，如今，臨床診療嚴格遵循醫學指征，堅持合理檢查、合理治療，同時病歷文書、病程記錄、醫囑開具更加嚴謹細致；在高值耗材的使用上，始終以患者病情實際需求為核心，杜絕不合理使用行為。

然而，醫?；鸨O管不能僅靠突擊檢查。為了從根本上構建防線，一套集制度、技術、懲戒于一體的綜合治理體系正在加速形成。

今年4月，國家醫保局部署開展定點醫藥機構違法違規使用醫?；鹱圆樽约m工作，在既往心血管內科、骨科、血液凈化等9個重點領域的基礎上，本年度進一步將口腔、內分泌、精神醫學3個領域納入自查自糾范圍。

依托國家醫保局下發的2026年定點醫藥機構違法違規使用醫?；鸬湫蛦栴}清單，各地醫保部門已于3月底前對問題清單進行細化完善。按工作要求，各地須在4月底前完成對2024年至2025年期間醫?；鹗褂们闆r的全面自查，并及時追回違規使用的基金。5月起，國家醫保局將組織對各地自查自糾情況進行抽查復查。

在頂層設計層面，日前印發的《五年行動計劃》為醫保長效監管明確了時間表與路線圖。文件明確，監督檢查要實現各主體、各類型等七個“全覆蓋”；國家飛檢每年覆蓋全國所有省份，5年覆蓋全國地級市。該計劃首次提出探索長護險專項飛檢，同時推動開展軍地聯合飛行檢查，并將年度飛檢、專項飛檢與“點穴式”飛檢相結合，分類精準監管。

值得關注的是，當前醫?；鸨O管強調技術賦能。2026年飛檢在地域選取上，重點向大數據篩查線索集中的統籌地區傾斜；《五年行動計劃》則明確提出，通過技術賦能，持續提升監管現代化水平，鼓勵探索人工智能等前沿技術在醫保監管新場景的落地應用。

首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明向21世紀經濟報道記者指出，這些應用方向，能夠精準適配傳統基金監管提質增效、新興監管場景補齊短板的現實需求。人工智能應用既可充當監管工作的一支奇兵，也有潛力成為重要的基礎性工具。

談及如何進一步強化監管，仲崇明表示，在落地規范的工作程序、統一全域的監管標準、健全透明的監管發布、完善公正的監管處罰、做實持續的監管宣教、理順必要的監管邏輯等方面，還將大有可為。