中醫基礎理論“肝”詳解

肝位于腹腔，橫膈之下，右脅之內。肝系統包括：肝藏魂，在志為怒，在體合筋，其華在爪，在竅為目，在液為淚，與春氣相通應。肝與膽通過經絡構成表里關系。

肝主疏泄而藏血，調和氣血，剛柔相濟，如《素問·靈蘭秘典論》說：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”肝的疏泄和藏血功能正常，氣血充盈，能耐受疲勞，故稱肝為“罷極之本”。

(二)生理功能

1.肝主疏泄

肝主疏泄，指肝具有維持全身氣機疏通暢達，通而不滯，散而不郁的生理功能。肝主疏泄的中心環節是調暢氣機。肝氣疏通、暢達全身氣機，使臟腑經絡之氣的運行通暢無阻，升降出入運動協調平衡，從而維持了全身臟腑、經絡、形體、官竅等功能活動的有序進行。若肝的疏泄功能失常，氣機失調，可導致五臟病變，故《四圣心源·六氣解》稱肝為“五臟之賊”。

肝氣的疏泄作用失常，稱為肝失疏泄。其病機主要有三個方面：一為肝氣郁結，疏泄失職。臨床多見情志抑郁，善太息，胸脅、兩乳或少腹等部位脹痛不舒等癥狀。二是肝氣亢逆，疏泄太過。臨床表現為情志急躁易怒，頭痛頭脹，面紅目赤，胸脅、乳房走竄脹痛，或血隨氣逆而吐血、咯血，甚則突然昏厥，如《素問·調經論》說：“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復反(返)則生，不反則死。”三是肝氣虛弱，疏泄不及，升發無力，表現出一系列因虛而郁滯的臨床表現，如情志抑郁、膽怯、懈怠乏力、頭暈目眩、兩脅虛悶、時常太息、脈弱等。《靈樞·本神》說：“肝氣虛則恐。”

肝主疏泄、調暢氣機的生理作用，派生的功能活動如下：

（1）調暢精神情志

情志活動，是屬于心主神明的生理功能，但亦與肝的疏泄功能密切相關。這是因為人的正常精神情志活動，主要依賴于氣血的正常運行，以氣機通暢，氣血調和為基本條件的。情志異常對機體生理活動的重要影響，也在于干擾正常的氣血運行。《素問·舉痛論》所說的“百病生于氣也”，就是針對情志所傷，影響氣機的調暢而言。所以，肝的疏泄功能具有調暢情志的作用，實際上是調暢氣機功能所派生的。肝的疏泄功能正常，則氣機調暢，氣血和調，心情就易于開朗；若肝氣郁結或亢逆，疏泄失職或太過，則可導致情志活動的異常。前者常見情志抑郁、悶悶不樂；后者多見性情急躁、亢奮易怒等。另一方面，情志異常也可影響肝氣疏泄，造成肝氣郁結或亢逆。鑒于肝與情志的密切關系，故臨床治療情志病證多注重調肝。

（2）協調脾胃升降

肝氣疏泄，暢達氣機，促進和協調脾胃之氣的升降運動，使脾氣升、胃氣降的運動穩定有序，為脾胃正常納運創造條件，促進飲食物的消化、水谷精微的吸收和糟粕的排泄。若肝疏泄功能失常，既可影響脾氣升清，致脾失健運、清氣下陷，見腹脹、腹瀉等癥；又可影響胃氣降濁，致胃失通降、胃氣上逆，見納呆、脘脹、噯氣、嘔吐、便秘等；前者稱“肝脾不和”或“肝氣犯脾”，后者稱“肝胃不和”或“肝氣犯胃”。以上病機變化，在五行學說中稱為“木乘土”。

（3）促進膽汁分泌

膽汁，又稱“精汁”，由肝之精氣化生匯聚而成。膽汁貯存于膽，排泄進入小腸參與飲食物的消化。膽汁的分泌、排泄是在肝氣的疏泄作用下完成的。肝氣疏泄，暢達氣機，膽汁化生正常，排出通暢。若肝氣郁結，疏泄失職，膽汁的分泌排泄障礙，不僅會影響脾胃納運功能，致厭食、腹脹；而且會導致膽汁郁積，進而形成結石，見脅痛、黃疸等癥狀。若肝氣亢逆，肝膽火旺，疏泄太過，則可致膽汁上溢，出現口苦，泛吐苦水等。

（4）維持血液循行

血液的正常循行，有賴于氣的推動和調控。肝氣疏泄，暢達氣機，氣行則血行，因而調暢了血液的運行。若肝氣疏泄失常，在氣機失調的同時，常見血行異常。如肝氣郁結，疏泄失職，可致血行不暢，甚則停滯為瘀，出現月經后期、痛經、閉經、癥積痞塊等；若肝氣亢逆，疏泄太過，可致血隨氣逆，血不循經，出現吐血、咯血、月經先期、崩漏等；若肝氣虛弱，疏泄無力，也可致血行不暢，出現氣虛乏力，時見太息、月經愆期等。臨床上，調理肝氣而復其疏泄之職在瘀血內阻以及出血性病證中廣為應用。

（5）維持津液輸布

氣能行津，氣行則津布。肝氣疏泄，暢達氣機，氣行則津液布散，因而與津液輸布密切相關。若肝氣郁結，疏泄失職，氣滯津停，可滋生痰飲水濕等病理產物，引起梅核氣、瘰疬、痰核、癭瘤、乳癖、水腫、鼓脹等病證。臨床上，疏肝理氣亦為治療痰飲水濕內停的常法。

（6）調節排精行經

男子的排精、女子的排卵與月經來潮等，皆有賴于肝氣疏泄。《格致余論·陽有余陰不足論》說：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。”指出男子精液的貯藏與施泄，是肝腎二臟疏泄與閉藏作用相互協調的結果。肝氣疏泄，暢達氣機，與腎氣的閉藏作用協調，則精液排泄通暢有度。若肝失疏泄，氣機郁結，經脈不舒，精關失啟，則表現為精出量少或不射；若肝郁日久化熱，相火妄動，疏泄太過，又可發生遺精、早泄。其機制多關系到肝腎兩臟。

女子按時排卵和月經定期來潮，也是肝氣疏泄和腎氣閉藏相互協調的體現，其中肝氣疏泄尤為關鍵。

女子月經與沖任二脈的充盛通利有關。人體氣血通過沖任二脈注入胞中，使女子發生月經并能孕育胎兒。所謂“任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”（《素問·上古天真論》）。足厥陰肝經與沖任二脈互為溝通。肝主藏血，血液充盈則沖脈盛滿；肝主疏泄，肝氣條達則任脈通利，從而經事正常而胎孕有期。若肝氣郁結，疏泄失職，常致月經后期、量少，經行不暢，甚或痛經等；若肝氣亢逆，或肝火亢盛，疏泄太過，血不循經，常致月經先期、量多，崩漏等。臨床治療此類病證，常注重調肝。相對于男子而言，肝的疏泄功能對于女子經、帶、胎、產更為重要，故有“女子以肝為先天”（《臨證指南醫案·調經》）之說。

2.肝主藏血

肝主藏血，指肝具有貯藏血液、調節血量和防止出血的功能。

(1)貯藏血液

肝藏血，有“血海”之稱，其作用概括起來有三個方面：一是濡養肝及其形體官竅。肝內貯藏的血液，即肝血，除濡養肝臟本身外，還輸布至其形體官竅，濡養筋、爪、目等，維持其正常的功能。若肝血不足，濡養功能減退，筋、爪、目等常出現異常。如血不榮筋則致肢體麻木、筋脈拘攣、肌肉瞤動、手足瘛疭等；血不養目則見目澀、目花、目珠疼痛等；血不榮爪則見爪甲脆薄、干枯、易于折斷等。二是為經血生成之源。女子月經來潮，與沖脈充盛、肝血充足及肝氣暢達密切相關。沖脈起于胞中而通于肝。肝血充足、肝氣暢達則肝血流注沖脈、沖脈血海充盛則月經按時來潮，故以肝血為經血之源，并將肝與沖脈并稱為“血海”。若肝血不足，常致月經量少，甚或閉經。三是化生和濡養肝氣。肝內貯藏充足的血液，能夠化生和濡養肝氣，維護肝氣充沛及和暢通達，使之發揮正常的疏泄功能。若肝血不足，可致肝氣虛弱，出現疏泄不及的病證。

(2)調節血量

一般情況下，人體各部分血量是相對恒定的，但又隨著機體活動量、情緒、外界氣候等因素的變化而變化。如劇烈運動或情緒激動時，外周血流量增加；在安靜或休息時，外周血液分配量則減少。《素問·五臟生成》說：“人臥則血歸于肝。”唐代王冰注解時說：“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟。何者？肝主血海故也。”肝調節血量的功能，以貯藏血液為前提。只有充足的血量貯備，才能有效地進行調節。而肝血的外流諸經和回歸肝臟，又受肝氣疏泄作用的調節。

(3)防止出血

肝為藏血之臟，具有收攝血液、防止出血的功能。

肝防止出血的機理有三個方面：一是肝氣能收攝血液。肝氣充足，則能固攝肝血而不致出血。二是肝氣疏泄，暢達氣機，維持血液運行通暢而不出血。若肝氣亢逆，疏泄太過，血隨氣逆，可導致出血。三是肝主凝血。肝之陰氣主凝斂，肝陰充足，涵養肝陽，陰陽協調，則能發揮凝血作用而防止出血。

肝藏血功能失職引起的出血，稱“肝不藏血”。肝不藏血的病機：一是肝氣虛弱，收攝無力。如《丹溪心法·頭眩》說：“吐衄崩漏，肝家不能收攝榮氣，使諸血失道妄行。”二是肝火亢盛，灼傷脈絡，迫血妄行。三是肝陰不足，不能凝斂血液于肝臟，反而虛火內擾，引起出血。肝不藏血可見吐、衄、咯血，或月經先期、崩漏等出血征象。三種情形可從出血的多寡、血出之勢及兼癥等方面對其病機和證候加以鑒別。其中氣虛者宜補肝氣，兼補脾氣；火旺者宜清肝火、降肝氣；陰虛者宜滋陰制陽。

肝主疏泄和藏血功能是相互為用、相輔相成的。肝內貯藏充足的血液，可涵養肝氣，維持肝氣的沖和調達，以保證疏泄功能的正常發揮；血液藏于肝中，以及肝血輸布外周，或下注沖任，又需要在肝氣疏泄作用調節下完成。

(三)系統聯系

1.肝藏魂

肝藏魂，指肝主意識、思維活動以及夢幻活動。魂乃神之變，屬神志活動的范疇，一是指伴隨心神活動而做出反應的意識、思維活動，如《靈樞·本神》：“隨神往來者謂之魂。”二是指夢幻活動。魂由肝血化生和涵養，如《靈樞·本神》說：“肝藏血，血舍魂。”肝主疏泄及藏血，氣機調暢，藏血充足，魂隨神往，魂有所舍而不妄行游離，維持正常神志及睡眠。如果肝血不足，血不養魂，而見失眠多夢、多夢紛紜、夢游或幻覺等癥狀。肝火亢盛，魂不守舍，則出現狂亂、煩躁、夜寐不安等。

2.肝在志為怒

怒是人們在情緒激動時的一種情志變化。怒對于機體的生理活動來說，一般是屬于一種不良的刺激，可使血氣上逆，陽氣升泄，故《素問·舉痛論》說“怒則氣逆，甚則嘔血、飧泄，故氣上矣”。由于肝主疏泄，陽氣升發，為肝之用，故說“肝在志為怒”。

怒人人皆有，一定限度內的情緒發泄對維持機體的生理平衡有重要的意義。但大怒或郁怒不解，既可引起肝氣郁結，氣機不暢，精血津液運行輸布障礙，痰飲、瘀血及癥瘕積聚內生，又可致肝氣上逆，血隨氣逆，發為吐血或中風、昏厥，如《素問·舉痛論》說：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄。”《素問·生氣通天論》說：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。”大怒暴怒，可導致肝氣升發太過，表現為煩躁易怒，激動亢奮；郁怒不解或為肝所郁不解，則易致肝氣郁結，表現為心情抑郁，悶悶不樂，稱為“郁怒傷肝”。怒由肝之精氣所生，若肝之精血不足，不能涵養怒志，或肝陰不足，肝陽偏亢，則稍有刺激，即易發怒。臨床辨證屬郁怒者，當以疏肝解郁為治；屬大怒者，當以平肝降逆為治。

3.肝在體合筋，其華在爪

筋，即筋膜，包括肌腱和韌帶。附著于骨而聚于關節，是連接關節、肌肉，主司關節運動的組織。正是由于筋的收縮、弛張，關節才能運動自如。因此，筋的內涵，實際應包括有收縮功能的肌肉和有傳導支配作用的條索樣組織（如神經）在內。筋的功能依賴于肝精肝血的濡養。肝精肝血充足，筋得其養，才能運動靈活而有力，《素問·陰陽應象大論》稱為“肝生筋”。肝精肝血充足則筋力強健，運動靈活，能耐受疲勞，并能較快地解除疲勞，故稱肝為“罷極之本”。如果肝精肝血虧虛，筋脈得不到很好的濡養，則筋的運動能力就會減退。老年人動作遲緩，運動不靈活，則容易疲勞，就是由于肝精肝血衰少，不能養筋之故。肝精肝血不足，筋不得濡養，還可出現手足震顫、肢體麻木、屈伸不利等征象。又如邪熱過盛，燔灼肝之筋脈，耗傷肝之精津，使筋不得滋養，也會出現手足震顫、抽搐，甚則角弓反張等表現。前者稱為“血虛生風”，后者稱為“熱極生風”，治療大多從肝著眼。故《素問·至真要大論》說：“諸風掉眩，皆屬于肝。”

爪，即爪甲，包括指甲和趾甲，乃筋之延續，所以有“爪為筋之余”之說。爪與爪有著密切的聯系，爪甲亦賴肝精肝血以濡養，因而肝之精血的盛衰，可以影響到爪的榮枯，而觀察爪甲的榮枯，又可以測知肝臟功能正常與否。肝精肝血充足，則爪甲堅韌，紅潤光澤；若肝精肝血不足，則爪甲萎軟而薄，枯而色夭，甚則變形、脆裂。

4.肝在竅為目

肝開竅于目，且為視覺器官，具有視物功能，故又稱“精明”。目之所以具有視物功能，依賴肝精肝血之濡養和肝氣之疏泄。肝的經脈上連目系，《靈樞·經脈》說：“肝足厥陰之脈……連目系。”肝之精、血、氣循經脈上注于目，使其發揮視覺作用。肝之精血充足，肝氣調和，目才能正常發揮其視物、辨色的功能。如《素問·五臟生成》說：“肝受血而能視。”若肝精肝血不足，則會導致兩目干澀、視物不清、目眩、目眶疼痛等癥；肝經風熱則見目赤癢痛；肝風內動則目睛上吊、兩目斜視；因情志不暢，致肝氣郁結，久而火動痰生，蒙阻清竅，可致兩目昏蒙、視物不清。由于肝與目在生理病理上關系密切，臨床上凡目疾主要以治肝為主。

目的視覺功能的發揮，還依賴于五臟六腑之精的濡養。五臟六腑之精氣，皆上注于目而聚于目之精，分別滋養眼的各個組織。《靈樞·大惑論》說：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血氣之精而與脈并為系，上屬于腦，后出于項中。”眼部與臟腑相關部位是：目內眥與外眥的血絡屬心，稱“血輪”；黑睛屬肝，稱“風輪”；白睛屬肺，稱“氣輪”；瞳仁屬腎，稱“水輪”；上下眼瞼屬脾，稱“肉輪”。后世在此基礎上發展了“五輪”學說，為眼科疾病的辨證論治奠定了理論基礎。

5.肝在液為淚

淚從目出，由肝精、肝血經肝氣疏泄于目而化生，有濡潤眼球、保護眼睛的功能。正常情況下，淚液分泌適量，既能濡潤眼球，又不至外溢。但當異物入眼時，淚液即可大量分泌，起到排除異物和清潔眼球的作用。極度悲哀時，淚液也可大量分泌。肝的功能失調，可見淚液的分泌、排泄異常。如肝血不足，可見兩目干澀；肝經風熱或肝經濕熱，則見目眵增多、迎風流淚等。

6.肝與春氣相通應

肝與春氣相通應，是因為春季為一年之始，陽氣始生，自然界生機勃發，一派欣欣向榮的景象。而在人體則肝主疏泄，惡抑郁而喜條達，為“陰中之少陽”，故肝與春氣相通應。

因此春季養生，在精神、飲食、起居諸方面，都必須順應春氣的生發和肝氣的暢達之性，保持情志舒暢，力戒暴怒憂郁，夜臥早起，免冠披發，松緩衣帶，廣庭信步，舒展形體。春季天氣轉暖而風氣偏勝，人體之肝氣應之而旺，故素體肝氣偏旺、肝陽偏亢或脾胃虛弱之人在春季易發病，可見眩暈、煩躁易怒、中風昏厥，或情志抑郁、焦慮，或兩脅肋部疼痛、胃脘痞悶、噯氣泛惡、腹痛腹瀉等癥狀。