孩子拒學(xué)：是身體疾病、心理創(chuàng)傷，還是家庭問(wèn)題？幾位兒童精神科專家這樣說(shuō)

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日前，由北京大學(xué)第六醫(yī)院和中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)心理治療與心理咨詢專業(yè)委員會(huì)主辦的“第四屆心理創(chuàng)傷與治療學(xué)術(shù)大會(huì)”召開。大會(huì)聚焦“修復(fù)拒學(xué)之傷”，邀請(qǐng)多位專家進(jìn)行專業(yè)講解。孩子拒絕上學(xué)是一種疾病嗎？和創(chuàng)傷有關(guān)系嗎？當(dāng)孩子拒絕上學(xué)時(shí)，家長(zhǎng)該如何應(yīng)對(duì)？我們一起來(lái)了解。

拒絕上學(xué)行為與多種疾病相關(guān)

北京大學(xué)第六醫(yī)院兒童精神科主任醫(yī)師、教授 劉靖

狹義的拒絕上學(xué)行為，是一種特殊類型的學(xué)校出勤問(wèn)題，其特征是兒童情緒受到困擾、父母知道孩子未上學(xué)、孩子沒(méi)有嚴(yán)重的反社會(huì)行為、父母持續(xù)努力讓孩子堅(jiān)持上學(xué)但無(wú)明顯效果。廣義的拒絕上學(xué)行為既包括對(duì)學(xué)校有負(fù)面情緒，也包括逃學(xué)式的缺勤等，是多種原因?qū)е潞⒆硬蝗ド蠈W(xué)行為的統(tǒng)稱。

在不同的研究中，拒絕上學(xué)行為的檢出率是不一樣的。總體而言，1%~15%的學(xué)齡兒童青少年有狹義的拒絕上學(xué)行為，任何年齡都有發(fā)生，多見于5~6歲兒童和11~12歲兒童，廣義的拒絕上學(xué)行為檢出率更高。

孩子為什么會(huì)拒絕上學(xué)？原因非常復(fù)雜。綜合以往的研究發(fā)現(xiàn)，首先，孩子拒絕上學(xué)與自身的一些因素有關(guān)系。比如，有的孩子心理彈性比較差，適應(yīng)能力弱，更容易出現(xiàn)拒絕上學(xué)行為。其次是環(huán)境因素，包括家庭因素、學(xué)校因素、社會(huì)因素等。比如，家庭功能失調(diào)，孩子在學(xué)校遭遇欺凌等。再次是疾病因素。比如，焦慮障礙、抑郁障礙、創(chuàng)傷相關(guān)障礙、神經(jīng)發(fā)育障礙、睡眠障礙、網(wǎng)絡(luò)成癮、精神分裂癥等，也會(huì)導(dǎo)致孩子出現(xiàn)拒絕上學(xué)的情況。最后是行為結(jié)果的強(qiáng)化作用。孩子不去上學(xué)這一行為的結(jié)果，對(duì)拒絕上學(xué)行為也有強(qiáng)化作用。有學(xué)者定義了拒絕上學(xué)行為的幾個(gè)功能，包括避免與學(xué)校相關(guān)的引起消極情感的刺激，避免學(xué)校里令人厭惡的社交和/或評(píng)價(jià)情境，獲得重要他人的注意等。

拒絕上學(xué)并非國(guó)際疾病分類或《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）》（DSM-5）中的診斷名稱，而是一種與多種疾病相關(guān)的癥狀表現(xiàn)，如多種焦慮障礙、重性抑郁障礙、適應(yīng)障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、對(duì)立違抗性障礙等。

對(duì)于拒絕上學(xué)的孩子，全面的診斷和干預(yù)非常重要。在診斷方面，我們要嚴(yán)格遵從診斷程序，采集客觀而詳細(xì)的病史，進(jìn)行全面的精神檢查，做必要的評(píng)估和輔助檢查，最后綜合所獲得的資料來(lái)進(jìn)行診斷。

由于拒絕上學(xué)涉及的原因不同、疾病不同，對(duì)拒絕上學(xué)的孩子進(jìn)行干預(yù)時(shí)，要做到高度的個(gè)體化。同時(shí)，要堅(jiān)持綜合干預(yù)，需要家庭、醫(yī)生、學(xué)校和教師共同配合，包括開展健康教育，消除環(huán)境中的不良因素，對(duì)存在學(xué)習(xí)困難的孩子進(jìn)行輔導(dǎo)和幫助，以及系統(tǒng)的心理治療等。

目前研究顯示，CBT（認(rèn)知行為療法）能夠有效幫助拒絕上學(xué)的孩子改善現(xiàn)狀。另外，如果孩子拒絕上學(xué)與創(chuàng)傷相關(guān)，EMDR（眼動(dòng)脫敏與再加工療法）等治療創(chuàng)傷相關(guān)疾病的心理治療方法，對(duì)改善他們的癥狀具有非常重要的作用。系統(tǒng)的藥物治療也很重要，通過(guò)藥物治療和心理行為等方面的干預(yù)，可以更好地解決孩子拒絕上學(xué)的問(wèn)題。此外，需對(duì)孩子所患疾病進(jìn)行系統(tǒng)治療，以促進(jìn)孩子的全面康復(fù)。

孩子拒絕上學(xué)或是存在創(chuàng)傷

北京大學(xué)第六醫(yī)院主任醫(yī)師、教授呂秋云

拒絕上學(xué)行為與心理創(chuàng)傷存在明確且直接的關(guān)聯(lián)。在許多孩子身上，創(chuàng)傷是引發(fā)拒絕上學(xué)行為的核心根源。從神經(jīng)科學(xué)視角來(lái)看，創(chuàng)傷會(huì)使大腦長(zhǎng)期陷入過(guò)度警覺的應(yīng)激狀態(tài)。孩子雖然理智上清楚學(xué)校并無(wú)威脅，身體卻不受控制地陷入恐懼——這是大腦的求生本能，絕非意志力可以抗衡。我們要看到孩子拒絕上學(xué)背后隱藏的傷口。

如果孩子因創(chuàng)傷出現(xiàn)拒絕上學(xué)行為，通常會(huì)有以下特征性表現(xiàn)。一是突然的轉(zhuǎn)變。孩子原本對(duì)上學(xué)充滿熱情，卻突然變得抗拒上學(xué)，且這種轉(zhuǎn)變通常有明確的觸發(fā)事件。二是存在醫(yī)學(xué)檢查無(wú)異常的軀體癥狀。孩子提及上學(xué)就稱身體不適，但到醫(yī)院檢查各項(xiàng)指標(biāo)正常，這不是裝病，而是心理壓力的軀體化表現(xiàn)。三是對(duì)學(xué)校相關(guān)事物極度敏感。書包、校服、校園鈴聲，甚至“學(xué)校”二字，都能引發(fā)孩子強(qiáng)烈的恐懼反應(yīng)。四是情緒與睡眠問(wèn)題。孩子情緒易爆發(fā)、易怒，伴隨失眠、噩夢(mèng)頻發(fā)，部分孩子甚至?xí)趬?mèng)中尖叫驚醒。五是自我否定與社交退縮。孩子極度自卑，總覺得自己不夠好、不被喜愛，只想待在家里，不敢外出社交。

要提醒各位家長(zhǎng)的是，對(duì)于創(chuàng)傷型拒絕上學(xué)的孩子，逼迫他們上學(xué)只會(huì)讓情況雪上加霜，嚴(yán)重時(shí)甚至可能發(fā)展為重度焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，乃至出現(xiàn)自傷、自殺的觀念及行為。

如果家長(zhǎng)懷疑孩子拒絕上學(xué)與創(chuàng)傷有關(guān)，耐心、理解和專業(yè)幫助是關(guān)鍵。

第一步，立即按下暫停鍵。家長(zhǎng)不要再逼問(wèn)孩子“為什么不去上學(xué)”，也不要強(qiáng)行送孩子上學(xué)，先確保孩子感到安全，告訴孩子：我看到了你的痛苦，我們暫時(shí)不談上學(xué)，先讓你感覺好一點(diǎn)。這能防止情況惡化，為后續(xù)治療贏得空間。

第二步，尋求專業(yè)創(chuàng)傷評(píng)估。家長(zhǎng)要盡快帶孩子尋求心理咨詢師或精神科醫(yī)生的幫助，專業(yè)評(píng)估能區(qū)分孩子的表現(xiàn)是普通厭學(xué)還是創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)，找到根源才能進(jìn)行有效干預(yù)。

第三步，重建“安全感”。在家庭中，家長(zhǎng)要提供無(wú)條件的愛和接納，減少?zèng)_突，讓孩子感覺家是絕對(duì)安全的避風(fēng)港；給予孩子掌控感，在小事上讓孩子做主，比如，決定晚飯吃什么，如何布置房間，幫助他們重拾對(duì)生活的控制感；絕不責(zé)備，家長(zhǎng)要理解那些軀體癥狀和情緒爆發(fā)是孩子大腦的求生本能，而非故意搗亂。

第四步，與學(xué)校溝通合作。

應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷引發(fā)的拒絕上學(xué)，我們的目標(biāo)并非“盡快把孩子送回學(xué)校”，而是先療愈孩子的內(nèi)心創(chuàng)傷。青少年心理創(chuàng)傷相關(guān)障礙的診斷與治療是一個(gè)系統(tǒng)性的工程，TF-CBT（聚焦創(chuàng)傷的認(rèn)知行為療法）和EMDR是當(dāng)前較有效的心理治療方法，整個(gè)過(guò)程需要治療師、家庭、學(xué)校多方協(xié)作。

識(shí)別和干預(yù)孩子內(nèi)心的創(chuàng)傷

培育溫暖的“家庭系統(tǒng)”

北京大學(xué)第六醫(yī)院家庭治療師 林紅

孩子拒絕上學(xué)，我們既不能將其簡(jiǎn)單定義為孩子的問(wèn)題，也不能片面將其歸咎于家長(zhǎng)。我更愿意將其看作一個(gè)家庭的求救信號(hào)——當(dāng)一個(gè)家庭遭遇困難時(shí)，系統(tǒng)中最脆弱的成員往往會(huì)最先顯現(xiàn)出異常，而孩子正是這個(gè)系統(tǒng)中最脆弱的存在。

如果夫妻關(guān)系和諧、家庭氛圍溫暖，孩子就無(wú)需承擔(dān)維系家庭平衡的責(zé)任，可以安心做自己，坦然表達(dá)情緒。有些夫妻勉強(qiáng)維持婚姻，看似是為了孩子，實(shí)則并非真正解決問(wèn)題。這種虛假的和諧，孩子能夠感受到，可能會(huì)背負(fù)更大的心理壓力。因此，解決孩子拒絕上學(xué)問(wèn)題，前提也包括父母正視并妥善處理夫妻關(guān)系，不要讓孩子成為家庭矛盾的“替罪羊”。

家長(zhǎng)首先要學(xué)會(huì)覺察自己的真實(shí)情緒，不做“虛假的自己”；其次，要學(xué)會(huì)表達(dá)情緒——清晰地了解自己的感受，并能坦然說(shuō)出來(lái)，比如，告訴孩子“媽媽剛才不開心，不是因?yàn)槟悖菋寢屪约合氲搅艘恍┦拢睦锖茈y過(guò)”。這樣才能避免孩子產(chǎn)生誤解，誤以為“媽媽不開心是因?yàn)槲也缓谩薄?/p>

EMDR助力喚醒孩子的學(xué)習(xí)本能

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院臨床心理科主任醫(yī)師 張勁松

學(xué)習(xí)是人類與生俱來(lái)的本能，自孩子出生起，對(duì)外界的好奇與探索，本質(zhì)上就是學(xué)習(xí)的過(guò)程。

針對(duì)學(xué)習(xí)創(chuàng)傷引發(fā)的拒絕上學(xué)行為，EMDR是有效的治療方式，其核心并非單純的認(rèn)知說(shuō)教，而是通過(guò)生理性調(diào)節(jié)修復(fù)腦環(huán)路。大致步驟是：先降溫安撫，借助快速蝴蝶擁抱等技術(shù)，緩解過(guò)度焦慮與負(fù)面情緒，讓個(gè)體回到情緒耐受窗內(nèi)，解除皮層下的應(yīng)激警報(bào)；重建安全穩(wěn)定，通過(guò)慢節(jié)奏雙側(cè)交替刺激，喚醒積極學(xué)習(xí)體驗(yàn)與身體舒適感，筑牢學(xué)習(xí)的心理基礎(chǔ)；植入正向資源，挖掘個(gè)體過(guò)往各類學(xué)習(xí)中的閃光點(diǎn)（不限于文化課），建立積極自我形象，將“我不行、我很笨”的負(fù)面信念，轉(zhuǎn)化為“我有價(jià)值、我已盡力”的合理自洽認(rèn)知，并通過(guò)反復(fù)強(qiáng)化替代負(fù)向認(rèn)知；搭建支持系統(tǒng)，借助現(xiàn)實(shí)支持、想象中的隱形外援（如榜樣、虛擬形象）、象征物等，補(bǔ)充內(nèi)在力量，讓個(gè)體在困境中獲得持續(xù)支撐。治療的最終目標(biāo)是幫助孩子剝離創(chuàng)傷帶來(lái)的恐懼與負(fù)累，重拾與生俱來(lái)的好奇心，激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力。

從理解創(chuàng)傷到有效行為干預(yù)

北京大學(xué)第六醫(yī)院兒科主任醫(yī)師 李雪

支持拒絕上學(xué)的孩子順利復(fù)學(xué)，行為干預(yù)是有效的。我們可以結(jié)合創(chuàng)傷視角開展行為分析，提升干預(yù)的精準(zhǔn)度與有效性。

上學(xué)是一個(gè)綜合性行為，不僅包括到校、課堂學(xué)習(xí)、完成作業(yè)，還涵蓋人際交往、問(wèn)題解決等。正常上學(xué)行為得以持續(xù)，核心是孩子在校園中能獲得持續(xù)正向強(qiáng)化，包括知識(shí)收獲、教師與同伴的積極關(guān)注、自我效能感，以及升學(xué)發(fā)展等長(zhǎng)期正向結(jié)果。

孩子無(wú)法正常上學(xué)，本質(zhì)是問(wèn)題行為增多、適應(yīng)性和建設(shè)性行為減少。干預(yù)遵循兩大路徑：一是通過(guò)功能分析減少哭鬧、對(duì)抗、拒學(xué)、自傷等問(wèn)題行為；二是通過(guò)正向支持、技能塑造提升學(xué)習(xí)、社交、情緒調(diào)節(jié)、問(wèn)題解決等能力。

干預(yù)實(shí)施前需先對(duì)孩子進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，通過(guò)訪談、行為記錄等方式，全面了解孩子拒學(xué)行為的特征、觸發(fā)場(chǎng)景、既往經(jīng)歷與創(chuàng)傷背景，明確行為功能。干預(yù)的最終目標(biāo)是幫助孩子提升行為自我管理能力，掌握獨(dú)立應(yīng)對(duì)壓力、調(diào)節(jié)情緒的方法，在輔助下逐步實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定復(fù)學(xué)，完成從拒絕上學(xué)到回歸校園的行為轉(zhuǎn)變。

本文來(lái)源：學(xué)生與健康微信公眾號(hào)

編輯 | 康曉杰

校審 | 孫茜

策劃 | 王菲菲 崔晨