劍指“帶金銷售”，醫(yī)保基金監(jiān)管持續(xù)加壓升級

來源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/韓利明，實習生蔣雨桐

編輯/季媛媛

連日來，國家醫(yī)保局集中披露兩起醫(yī)藥購銷領域行賄案件，從陶某某為提升所經銷鼻腔噴霧器的銷量，向相關醫(yī)生長期支付“回扣費”，到張某猛為增加復方黃柏液銷售量、提高個人推廣收益，按處方數量比例向婦產科主任等醫(yī)護人員支付回扣和好處費，直指醫(yī)藥領域“帶金銷售”亂象。

醫(yī)藥購銷領域的行賄行為，本質上是通過不正當利益輸送“買斷”醫(yī)生處方權，干擾正常診療秩序，導致醫(yī)藥產品銷售邏輯偏離實際臨床價值，轉而向高返點、高回扣傾斜。盡管司法機關已對該案作出處罰，但案件折射出的醫(yī)藥產品價格虛高問題依舊存在。若不及時加以整治，虛高的藥品價格將持續(xù)侵害患者合法權益，也會造成醫(yī)保基金的不合理流失。

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢、救命錢”，其規(guī)范使用直接關系到醫(yī)保制度的可持續(xù)運行。數據顯示，2025年我國基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）總收入35873.11億元，總支出30009.38億元。得益于監(jiān)管力度的持續(xù)加大，2025年全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回違規(guī)醫(yī)保基金342億元。

有業(yè)內人士向21世紀經濟報道記者表示，對比2024年醫(yī)保基金收支增幅倒掛的現象，2025年醫(yī)保收入增速已超過支出增速。這一轉變的背后，離不開醫(yī)保基金使用效率的提升與監(jiān)管水平的持續(xù)優(yōu)化，為醫(yī)保制度長期可持續(xù)運行奠定了基礎，也意味著醫(yī)保基金監(jiān)管將持續(xù)走實走深。

圖片來源：國家醫(yī)保局官微

斬斷處方回扣利益鏈

3月23日，國家醫(yī)保局披露，湖北省鄂州市鄂城區(qū)人民法院于2025年8月適用簡易程序，公開開庭審理了陶某某對非國家工作人員行賄案。

經查，被告人陶某某為增加其公司所經銷“高滲海水鼻腔噴霧器”的銷量，與鄂州市中心醫(yī)院相關醫(yī)生溝通，暗示醫(yī)生在開具處方時多給患者使用該款鼻腔噴霧，并明確回扣結算標準：30ml規(guī)格鼻腔噴霧每支支付回扣30元，125ml規(guī)格每支支付回扣45元，按醫(yī)生實際處方量定期結算。自2016年至2024年的八年間，陶某某累計向相關處方醫(yī)生行賄共計46.5萬元。

法院審理認為，陶某某的行為已構成對非國家工作人員行賄罪，結合其犯罪情節(jié)、認罪態(tài)度及退贓情況，最終判處其拘役四個月，并處罰金1萬元，同時依法沒收其退出的違法所得16.5萬元，上繳國庫。

3月24日，國家醫(yī)保局再次披露一起涉案金額更大、涉及人員更多的藥品銷售行賄案。

被告人張某猛為推廣復方黃柏液，找到時任秦皇島市山海關人民醫(yī)院婦產科主任孫某梅，承諾根據婦產科開具使用該藥品的數量給予回扣。2013年8月至2023年1月間，張某猛給予孫某梅回扣款超15.69萬元。同時，張某猛還將目標瞄準該院皮膚科，2014年10月至2023年1月間，張某猛給予皮膚科醫(yī)生王某慧、張某雯回扣款共18.3元。

此外，為便于統(tǒng)計支付回扣的數額，張某猛要求該院門診藥房主任張某松幫助其統(tǒng)計該醫(yī)院相關科室及醫(yī)生開具復方黃柏液的數量，并承諾按照統(tǒng)計數量給予張某松好處費，2014年11月至2023年7月間，張某猛先后給予張某松好處費超2.5萬元。

法院審理后判決張某猛犯行賄罪，判處有期徒刑十個月，并處罰金1萬元；犯對非國家工作人員行賄罪，判處有期徒刑六個月，并處罰金1萬元；數罪并罰，決定執(zhí)行有期徒刑一年，緩刑一年六個月，并處罰金2萬元。

圖片來源：國家醫(yī)保局官微

事實上，醫(yī)藥領域“帶金銷售”亂象時有發(fā)生。在業(yè)內看來，正常診療體系中，醫(yī)生的處方權是基于患者病情、結合醫(yī)藥產品臨床價值作出的專業(yè)決策，而行賄行為將這一公權力異化為可交易的“商品”，扭曲了醫(yī)藥產品的市場競爭邏輯——產品競爭力不再取決于療效和性價比，而是依附于返點比例和回扣金額的高低。

這種模式一方面讓處方權背離專業(yè)屬性，干擾正常診療秩序，高返點藥品逐漸占據處方主流，患者的合理用藥需求被置于次要地位；另一方面，醫(yī)保基金流向偏離“保基本、保重點”的初衷，大量資金被投入到高返點、高價格的藥品和檢查項目中，既造成基金浪費，也違背了醫(yī)保制度的公平性原則。

為從源頭遏制此類亂象，國家醫(yī)保局早在2020年便建立價格招采信用評價制度，對法院判決、有關部門查處的醫(yī)藥購銷行賄、帶金銷售等問題突出的企業(yè)開展失信評級，并采取限制掛網、配送等約束措施。下一步，國家醫(yī)保局將指導地方醫(yī)保局依規(guī)做好失信評級，督促企業(yè)及時采取措施糾正失信行為，采取相關約束措施，更好維護醫(yī)保基金安全，從源頭上斬斷帶金銷售的生存土壤。

筑牢醫(yī)保基金安全防線

面對醫(yī)藥購銷行賄、醫(yī)保基金違規(guī)使用等亂象，我國監(jiān)管部門持續(xù)加大監(jiān)管力度，構建全鏈條、多層次的監(jiān)管體系，精準發(fā)力打擊各類違法違規(guī)行為。

數據顯示，2025年全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)保基金342億元，其中通過醫(yī)保經辦審核核查挽回278億元。查實欺詐騙保機構1626家，移交司法機關1678家。聯合公安機關偵辦醫(yī)保案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357名。智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)保基金損失30億元。

藥品耗材追溯體系建設加快推進。國家醫(yī)保信息平臺累計歸集定點醫(yī)藥機構銷售端追溯碼信息1001.82億條，接入機構102.73萬家。依托國家醫(yī)保服務平臺上線“醫(yī)保藥品耗材追溯信息查詢”功能，每日查詢量超500萬人次。利用追溯碼打擊倒賣“回流藥”行為，核查疑點線索24萬余條，聯合公安機關偵破案件695起，抓捕職業(yè)騙保人員2576人。

進入2026年，醫(yī)保基金監(jiān)管力度進一步升級。根據《國家醫(yī)療保障局關于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，2026年將持續(xù)開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治；全面推動飛行檢查擴面提質。

2026年3月以來，多地已率先行動，部署開展2026年定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作。

其中，上海市浦東新區(qū)召開2026年醫(yī)療保障工作會議強調，聚焦藥品追溯碼、長期護理保險評估等級異常、“異常住院”“超量開藥”“影像科”“生育保險”“康復、理療”“醫(yī)療救助”等領域，持續(xù)開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治，壓實定點機構基金使用主體責任。

內蒙古興安盟醫(yī)療保障局也召開會議，要求各定點醫(yī)藥機構要深化自查自糾，聚焦過度診療等重點問題逐項排查，狠抓問題整改，建立問題臺賬，進行銷號管理，及時退還違規(guī)醫(yī)保基金和涉及群眾個人支付的違規(guī)費用，要進一步強化與上級部門溝通對接，解決遇到的問題困難，以開展自查自糾工作為契機，健全定點醫(yī)藥機構醫(yī)保長效管理機制。

此外，多地通過公開征集線索、強化社會監(jiān)督的方式，拓寬監(jiān)管渠道。湖南省醫(yī)保局日前發(fā)布《關于征集湖南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金相關問題線索的通告》，重點征集定點醫(yī)藥機構、參保人員、職業(yè)騙保人、醫(yī)保經辦機構、醫(yī)保行政及地方行業(yè)部門的違法違規(guī)線索。以定點醫(yī)療機構為例，除了重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫(yī)療項目；偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學影像資料等監(jiān)管重點外，誘導住院、冒名就醫(yī)等也在征集范疇中。

值得關注的是，當前甘肅省2026年醫(yī)保基金飛行檢查已全面展開。據悉，甘肅省醫(yī)保局引入5家第三方專業(yè)機構，組建16支檢查組，對全省14個市州及2個統(tǒng)籌區(qū)開展全覆蓋飛檢，以“鐵三角”專業(yè)團隊+智能化監(jiān)管手段，嚴查醫(yī)保基金使用違規(guī)行為，筑牢群眾“看病錢”安全防線。此次檢查覆蓋145家定點醫(yī)療機構、267家定點零售藥店、16家醫(yī)保經辦機構，將三級醫(yī)院、民營醫(yī)療機構列為重點對象。

監(jiān)管法治化水平也迎來新提升。4月1日起，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》（下稱“《實施細則》”）正式施行。上海市通力律師事務所刊文指出，作為《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的重要配套規(guī)范，《實施細則》在總結近年來醫(yī)保基金監(jiān)管實踐經驗，并吸收改革成果的基礎上，對基金使用、監(jiān)督檢查、違法認定、法律責任以及行刑銜接等內容進行了系統(tǒng)細化與補充，標志著我國醫(yī)保基金監(jiān)管邁入更加精準、更加規(guī)范、更加嚴格、更加協同的法治化新階段。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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