陽泉平定山西路橋第五工程公司 “3·17”較大坍塌事故調查報告

陽泉平定山西路橋第五工程有限公司

“3·17”較大坍塌事故調查報告

2025年3月17日17時50分，山西路橋第五工程有限公司施工建設的太舊高速公路改擴建工程聶家莊2#拌合站施工現場發生一起擋墻坍塌事故，造成5人死亡。直接經濟損失約?823.11萬元。

事故發生后，省市領導高度重視，第一時間作出批示指示。依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，2025年3月18日，陽泉市政府批準成立了由市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會、市交通局、市住建局及平定縣政府參加的陽泉平定山西路橋第五工程有限公司“3·17”較大坍塌事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），聘請專家參與，市紀委監委同步成立追責問責審查調查組。同時，3月18日，省安委辦對該起事故掛牌督辦；3月26日，交通運輸部對該起事故提級管控，并實施掛牌督辦。

事故調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則，通過現場勘查、調閱資料、詢問人員、技術鑒定、綜合分析等方式，查明事故經過、原因、人員傷亡等情況，確定事故性質，評估應急處置，總結事故教訓，并對事故責任單位和人員提出處理建議，明確整改防范措施。

經調查認定，陽泉平定山西路橋第五工程有限公司“3·17”較大坍塌事故是一起因裝載機違規行駛停靠在基坑擋墻回填土區域內，導致回填土側壓力增大，加之基坑擋墻無基礎埋深，造成擋墻坍塌、5名作業人員被壓埋致死的較大生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位概況

1.山西路橋第五工程有限公司（施工單位，以下簡稱“山西路橋五公司”）

法定代表人尤****；統一社會信用代碼********。經營范圍包括建設工程施工、建筑勞務分包、公路建設項目的開發等。建筑業企業資質證書編號****，資質類別及等級為公路工程施工總承包壹級、公路路面工程專業承包壹級、公路路基工程專業承包壹級、公路交通工程（公路安全設施）專業承包壹級，有效期至2028年12月22日；建筑業企業資質證書編號****，資質類別及等級為橋梁工程專業承包貳級、隧道工程專業承包貳級、鋼結構工程專業承包貳級、市政公用工程施工總承包貳級，有效期至2029年6月3日；安全生產許可證書編號（晉）JZ安許證字〔2014〕****，許可范圍為建筑施工，有效期2023年8月31日至2026年9月15日。

2025年3月4日，山西路橋五公司成立了第三項目部，具體負責第三標段的施工任務。項目經理李中，實際負責人李濤，有總工程師1人、副經理6人，該項目部下設工程技術部、安全環保部、質檢試驗部、成本合同部、資產材料部、財務部、綜合辦公室。

2.山西凱鼎源建筑工程技術有限公司（勞務分包單位，以下簡稱“凱鼎源建筑公司”）

法定代表人王**（1）**；統一社會信用代碼********。營業期限2016年2月17日至2036年2月16日，經營范圍包括建筑勞務分包等。該公司建筑業企業資質證書編號********，資質類別及等級為施工勞務不分等級，有效期至2027年6月7日；安全生產許可證書編號（晉）JZ安許證字〔2023〕****，許可范圍為建筑施工，有效期2023年8月17日至2026年8月16日。

（二）事故相關單位概況

1.山西交控太舊高速改擴建項目有限公司（建設單位，以下簡稱“太舊高速改擴建公司”）

法定代表人孫****；統一社會信用代碼****。經營范圍包括建設工程施工、公路管理與養護、路基路面養護作業、工程管理服務、土石方工程施工等。該公司為青銀國家高速公路舊關至太原（晉冀界至壽陽蔡莊）段改擴建工程（以下簡稱“太舊改擴建工程”）建設單位，為山西交通控股集團有限公司（以下簡稱“山西交控集團”）全資子公司。

2.山西交科公路工程咨詢監理有限公司（監理單位，以下簡稱“山西交科監理公司”，該公司派駐JL1第一駐地辦駐地監理工程師和第三標段監理組）

法定代表人王**（1）**，統一社會信用代碼****，經營范圍為許可項目公路工程監理，建設工程監理，注冊地址為********。資質證書編號為交監公甲第****號，資質等級為公路工程甲級，業務范圍為可在全國范圍內從事一、二、三類公路工程的監理業務，有效期自2025年1月22日至2030年1月21日。

3.山西交通建設監理咨詢集團有限公司（監理單位，以下簡稱“山西交建監理集團”，該公司派駐JL1總監辦，負責管理第一駐地辦駐地監理工程師）。

法定代表人楊****，統一社會信用代碼****，經營范圍為許可項目公路工程監理，建設工程監理等，注冊地址為****。資質證書編號為交監公甲第****號，資質等級為公路工程甲級，業務范圍為在全國范圍內從事一、二、三類公路工程的監理業務，有效期自2023年3月21日至2028年3月20日。

4.山西省交通規劃勘察設計院有限公司（勘察設計單位，以下簡稱“山西交通設計公司”）。

法定代表人范****；統一社會信用代碼****。公司經營范圍，公司目前持有工程勘察類綜合甲級、公路行業設計甲級、市政行業（道路工程）設計甲級、建筑行業（建筑工程）設計甲級、地質災害勘察設計甲級、風景園林甲級、工程咨詢（公路、建筑、市政公用工程、水文地質、工程測量、巖土工程）資信甲級“11甲”為資質核心的各類綜合或專項資質 24 項和 1 項特種設備設計生產許可證書。

（三）項目概況

1.太舊高速改擴建工程概況

太舊高速改擴建工程起點位于陽泉市平定縣舊關村（晉冀省界），與擬建的青銀國家高速公路河北石家莊至冀晉界段改擴建工程相接，沿線依次經過陽泉市平定縣、陽泉市郊區、晉中市壽陽縣，終點位于晉中市壽陽縣蔡莊，與在建青銀二廣高速公路太原聯絡線工程蔡莊樞紐及既有青銀高速相接，路線全長101.062km，全線改擴建平定（樞紐）、舊街（樞紐）2處互通式立交，移位新建平定東、陽泉、壽陽3處互通式立交，新建娘子關、陽泉南、壽陽西3處互通式立交，同步建設壽陽、壽陽西互通連接線共10.085km，總投資為187.37億元。

2.太舊高速改擴建工程三標段概況

太舊高速改擴建工程三標段路基里程為K31+600-K47+100，路基全長15.5公里。其中，K31+600-K32+450段兩側拼寬，縱面抬高；K32+450-K37+450段左側分離新建；K37+450-K42+940段為新建路段；K42+940-K47+100段不對稱拼寬，縱面抬高。包括陽泉服務區一處、陽泉南互通一處、橋梁25座。路面里程為K31+600-K66+600，路面全長35公里。全線采用（雙向八車道高速公路）標準建設，設計速度為80km/h，路基整體式路基寬度40.5m，分離式路基寬度20.25m。橋涵設計汽車荷載等級采用公路－Ⅰ級。

3.聶家莊2#拌合站概況

聶家莊2#拌合站位于K39+700聶家莊大橋左側200米，與水穩拌合站、瀝青拌合站共用場地，總面積45畝，主要供應K38+000—K50+759段混凝土的施工需要。場地區域為棄渣場，成分為煤矸石。事發基坑開挖為拌合站配料機基坑，基坑深度3.25m。

（四）合同簽訂情況

1.工程施工合同

2024年11月，山西路橋五公司作為設計施工總承包聯合體成員之一，與太舊高速改擴建公司簽訂《青銀國家高速公路舊關至太原（晉冀界至壽陽蔡莊）段改擴建工程主體工程設計施工總承包合同協議書》。

2.施工設計合同

2024年11月，山西交通設計公司作為主體工程聯合體成員之一，與太舊高速改擴建公司簽署《青銀國家高速公路舊關至太原（晉冀界至壽陽蔡莊）段改擴建工程主體工程設計施工總承包合同協議書》。

3.施工監理合同

2025年2月，山西交建監理集團、山西交科監理公司作為施工監理聯合體成員，與太舊高速改擴建公司簽訂《青銀國家高速公路舊關至太原（晉冀界至壽陽蔡莊）段改擴建工程施工監理（JL1標段）合同協議書》。

4.勞務分包合同

2025年2月14日，凱鼎源建筑公司與山西路橋五公司第三項目部簽訂《臨建施工勞務合同》。

（五）事故發生單位安全管理情況

1.山西路橋五公司

該公司成立有安委會，由黨委書記、董事長擔任安委會主任，總經理、分管領導擔任副主任，安委會下設辦公室在公司安全監督管理部，統籌協調安委會日常工作。公司其他分管領導以及工程管理部、資產設備部、綜合辦公室等職能部室根據職責，分別對職能范圍內安全工作負責。制定有安全例會、教育培訓等24項安全管理制度，規范日常安全管理工作；全員簽訂《安全責任清單》，主要負責人、項目負責人簽訂安全承諾書。公司與各管理層、各項目簽訂《安全生產目標責任書》，制定了《山西路橋五公司生產安全事故應急預案》，于2022年6月8日在太原市應急管理局進行了備案。

2.凱鼎源建筑公司

該公司無聶家莊2#拌合站施工相關安全管理資料。

（六）事故發生經過

2025年3月1日，山西路橋五公司第三項目部在聶家莊2#拌合站配料機基坑開口處放線，3月2日開挖基坑，3月4日基坑成型。3月6日凱鼎源公司工人王**（2）帶領4名工人、3月8日凱鼎源公司法定代表人王**（1）帶領3名工人先后到達施工工地現場，開始基坑內擋墻施工作業。3月7日開始，按“分層分段澆筑”方式和“先支模、澆筑后第二天拆模、第三天墻背回填”流程進行混凝土澆筑流水作業。3月7日—3月16日期間連續作業。3月16日下午，王**（2）駕駛裝載機回填事發擋墻墻背區域。

3月17日上午，王**（1）帶領工人在施工工地現場支模板。中午吃飯期間，王**（1）安排工人去工地繼續干活，其中4人負責加固模板和澆筑混凝土，孫**（2）負責焊接預埋件，王**（2）負責加固模板和駕駛裝載機運送預埋件，王**（3）因病回住所休息、華富在住所準備晚飯。下午13時左右，王**（2）到聶家莊2#拌合站配料機基坑外側加固模板，之后去拌合站基坑加固模板；14時左右，王**（2）駕駛裝載機運載8個預埋件到拌合站基坑旁邊，同時山西路橋五公司第三項目部工程技術部副部長李****帶領施工員范****、琚****到拌合站基坑放線；16時左右，王**（1）安排朱****、王**（4）配合放線；17時50分左右，王**（2）在王**（1）的安排下，駕駛裝載機在事發擋墻墻背回填區碾壓夯實回填土（通過裝載機在回填區行駛停靠并往返進行碾壓夯實作業），車輛在回填區位置碾壓夯實時（王**（2）在駕駛室目測距事發擋墻距離2米左右、裝載機尾部距事發擋墻北側通行坡道約8米處），導致回填土側壓力增大、擋墻發生坍塌，3名技術員和2名工人被壓埋致死。

（七）事故現場情況

（略）

（八）人員傷亡和直接經濟損失情況

1.人員傷亡情況。

事故造成5人死亡，分別為：李****、范****、琚****、朱****、王****。

2.直接經濟損失。

根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T6721）核定，本次事故共造成直接經濟損失約823.11萬元。

（九）其他情況

據陽泉市氣象局資料，2025年3月11日至17日，平定縣聶家莊附近的天氣以晴為主，僅在3月15日6時至15時之間有0.4mm的雨夾雪，17日為晴天，無降水。

二、事故應急處置及評估情況

1.凱鼎源建筑公司。事故發生后，凱鼎源建筑公司立即撥打了120急救電話、電話報告了山西路橋五公司第三項目部，同時組織現場救援，但未及時向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告，屬于遲報。

2.山西路橋五公司第三項目部。事故發生后，山西路橋五公司第三項目部立即向山西路橋五公司進行了報告并安排組織救援工作；雖制定了應急預案，但事故風險評估和應急資源調查不完善，存在部分內容照搬照抄、與實際不符等問題，且未按規定進行備案；對凱鼎源建筑公司的應急培訓流于形式，未能使從業人員熟悉掌握施工現場環境存在的危險因素和防范措施。

3.山西路橋五公司。事故發生后，山西路橋五公司向山西路橋集團進行了報告，并安排組織救援工作；制定了《山西路橋五公司生產安全事故應急預案》，于2022年6月8日在太原市應急管理局進行了備案，但未對第三項目部相關情況進行更新補充，應急準備不充分。

4.太舊改擴建公司。接到事故報告后，太舊改擴建公司向平定縣應急局、陽泉市應急局進行了報告，并配合現場救援。

5.外部救援力量。衛健、公安、應急、消防等救援力量聯動應急響應及時，應急救援責任落實到位。

6.地方人民政府。事故發生后，市縣政府立即啟動預案，應急響應迅速，積極組織公安、消防、應急等部門救援力量進行救援，應急響應責任落實到位。

事故發生后，事故現場人員立即撥打了120急救電話，市緊急醫療救援中心立即向119、市衛健委、市委、市政府通報了事故情況。市縣各部門聯動響應，應急處置及時高效。凱鼎源建筑公司存在遲報情形，但未貽誤事故搶救。

三、事故原因分析

陽泉平定山西路橋第五工程有限公司“3·17”較大坍塌事故直接原因是裝載機違規行駛停靠在基坑擋墻回填土區域內，導致回填土側壓力增大，加之基坑擋墻無基礎埋深，使擋墻發生坍塌、5名作業人員被壓埋致死。

（一）直接原因分析

1.事發時，王**（2）駕駛自重16.9噸、整機寬度3.016米的徐工產LW500FV型裝載機在碾壓夯實作業時違規行駛停靠在距坍塌擋墻外側回填區不足2米的位置，違反《公路工程施工安全技術規范》（JTG F90-2015）有關要求。由于裝載機自重作用，加大了基坑回填土區域的重力，導致回填土側壓力增大、基坑擋墻坍塌。

2.通過對陽泉平定太舊高速公路改擴建工程聶家莊2#拌合站配料機地基擋土墻驗算，其滑移驗算、傾覆驗算、地基應力及偏心距驗算，均不滿足規范要求。基坑擋墻未按《公路路基設計規范》要求設計基礎埋深，導致基坑擋墻支撐性不足，結構穩定性差，且在沒有采取可靠支撐的情況下過早回填，側壓力加大。

（二）事故相關檢驗檢測和鑒定情況

1.地質情況。

事故調查組委托山西省****勘察院有限公司進行了鉆孔取樣和重型圓錐動力觸探。共完成鉆孔6個，單孔深度7.0～10.3m，累計總進尺50.9m，進行重型動力觸探試驗6.1m。勘查期間鉆探揭露深度內未見地下水。根據測試報告，雜填土土層厚3.30～8.20m，平均厚度5.40m；雜填土表層含水量2.4%～5.9%，含水量平均值4.45%；濕密度為1.40～2.51g/cm3，濕密度平均值1.96g/cm3。雜填土天然重度建議值為19.6kN/m3，自然休止角為32～35°，粘聚力C取0kPa。

2.事發擋墻情況。

事故調查組委托億通工程檢測有限責任公司對坍塌墻體混凝土進行了強度檢測，未發現異常。

3.事發裝載機情況。

事故調查組委托山西****鑒定所對涉事裝載機進行了車輛安全技術狀況鑒定。經鑒定，車輛動力、制動正常。

（三）其他可能因素排除

經第三方機構提供資料，排除車輛動力、制動故障因素，排除事發前雨水過多導致地質松軟因素。

1.裝載機技術狀況。

經山西****鑒定所鑒定結果，排除車輛動力、制動故障因素。

2.天氣情況。

根據陽泉市氣象局資料，3月16日—17日無降水，經研判，排除事發前雨水過多導致地質松軟因素。

（四）間接原因分析

1.聶家莊2#拌合站下沉式配料機基礎（基坑和擋墻）建在成分雜亂不均勻的地基土上，且沒有采取有效加固處理措施，力學性能較差，地基土質缺乏足夠的穩定性。

2.沒有根據現場實際及廠家要求進行勘察設計，基坑施工專項施工方案存在缺陷。危大工程作業期間沒有專人進行監督，施工單位沒有對基礎施工關鍵工序進行把關驗收，存在管理盲區。對開挖基坑風險辨識不到位，基坑周邊沒有設置防護欄桿及安全警示標志，疏于安全隱患排查。

3.山西路橋五公司及其第三項目部對凱鼎源建筑公司安全管理不嚴格、現場檢查不到位、對勞務分包單位管理混亂問題失察；山西交科監理公司、山西交建監理集團、太舊高速改擴建公司也存在相應的失察問題；平定縣規劃和自然資源局、平定縣自然資源局冠山自然資源中心也存在管理不到位的問題。上述問題與事故發生有一定關聯。

四、有關責任單位存在的主要問題

（一）事故單位存在的主要問題

1.山西路橋五公司

該公司安全生產主體責任落實不到位，對所屬第三項目部安全施工主體責任落實不到位的問題失察；對勞務分包單位管理混亂的問題失察。山西路橋五公司第三項目部：安全施工主體責任落實不到位，未嚴格落實安全生產責任制、操作規程、安全生產教育培訓制度等制度，教育培訓資料造假，施工現場管理混亂；對勞務分包單位管理混亂問題置若罔聞；在未辦理臨時用地手續、未編制2#拌合站《臨建工程施工方案》《基坑危大工程專項施工方案》的前提下，盲目組織施工，事故發生后才編制方案上報審批；安全技術交底工作落實不到位；安全管理部門現場監督檢查不到位，未在施工現場配備專職安全管理人員，未及時發現和制止無《建筑施工特種作業人員操作證》的工人王**（2）違法駕駛裝載機的行為，對勞務分包單位未配備施工現場專職安全生產管理人員的問題失察。

2.凱鼎源建筑公司

該公司安全生產主體責任不落實，施工現場管理混亂；未組織制定并落實本單位全員安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程、安全生產教育和培訓計劃；未按規定在施工現場配備專職安全生產管理人員；勞務用工管理混亂，未與勞務人員簽訂《勞務用工合同》和繳納保險；組織勞務人員在未經安全生產教育培訓和《安全技術交底》的情況下上崗作業；施工負責人在沒有聶家莊2#拌合站《臨建工程施工方案》《基坑危大工程專項施工方案》的情況下，盲目組織施工；安排未持有《建筑施工特種作業人員操作證》的工人王**（2）違法駕駛裝載機作業；無聶家莊2#拌合站施工相關安全管理資料；未及時向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告，存在遲報情形。

（二）相關單位存在的主要問題

1.山西交科監理公司

該公司派駐JL1第一駐地辦駐地監理工程師和第三標段監理組未按照合同約定的職責和權限依法履職；第三標段監理組巡視發現聶家莊2#拌合站在未編制審批《臨建工程施工方案》《基坑危大工程專項施工方案》的情況下盲目施工作業，未采取有效措施要求施工單位立即停止施工；駐地監理工程師接到第三標段監理組報告問題隱患后，未采取有效措施要求施工單位立即停止施工，未報告建設單位。

2.山西交建監理集團

該公司總監辦對第一駐地辦駐地監理工程師未按照合同約定的職責和權限依法履職的問題失察；項目總體監理計劃編制審核工作滯后。

3.太舊高速改擴建公司

該公司工程管理和安全管理職責落實不到位，對聶家莊2#拌合站施工建設失察，未實現對建設一線的有效管控。

（三）監管部門存在的主要問題

平定縣自然資源局對平定縣自然資源鄉鎮管理中心日常工作管理不到位；平定縣自然資源鄉鎮管理中心所屬平定縣自然資源局冠山自然資源中心所對太舊高速改擴建工程在冶西鎮涉及臨時用地動態巡查跟蹤不及時。

（四）屬地政府存在的主要問題

平定縣冶西鎮在通知聶家莊村負責人太舊高速改擴建工程臨時占地必須辦理臨時用地手續方可動工后，跟蹤督促不到位。

五、對有關責任人員的處理建議

依法移送司法機關處理2人，建議免予責任追究的1人，建議給予黨紀政務處分10人，建議給予黨紀政務處分及行政處罰的6人，其他處理7人。

六、對有關責任單位的處理建議

對4家企業和2個監管部門提出處理建議。

七、事故整改和防范措施

（一）牢固樹立安全紅線意識

各參建單位要牢固樹立安全發展理念和安全紅線意識，以高度的政治自覺，堅決貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要論述和重要指示批示精神，堅持安全第一、預防為主、綜合治理的方針，壓緊壓實各環節安全生產管理責任；要深刻汲取事故教訓，采用警示教育會或制作播放警示教育片等形式開展警示教育活動，強化安全細節管理，夯實安全生產基礎。

（二）切實強化類似工程管理

施工單位要加強對深基坑和擋墻墻背回填土區域安全管理，在醒目位置設置警戒區，警戒區內不得行駛停放車輛或堆放重物。嚴格按照國家和行業的規范設計基坑，對擋墻進行基礎埋深，同時明確在墻體強度達到規范要求后方可回填。嚴格編制審查工程專項施工方案，對其中屬于危大工程的要嚴格把關，落實好技術交底、監理旁站等防范管控措施。依法辦理土地等相關手續。

（三）不斷提升安全管理水平

建設單位要細化安全管理職責，加強對建設施工現場安全工作及監理職責落實的管控。監理單位要嚴格按規范完成監理計劃編制審核工作，嚴格落實《臨建工程施工方案》《危大工程專項施工方案》審核審批職責。施工單位要認真落實施工安全主體責任，嚴格安全教育培訓、安全技術交底工作，按規定編制審批《臨建工程施工方案》《危大工程專項施工方案》；配強施工現場專職安全管理人員，強化對勞務分包單位的日常安全管理。屬地政府和有關部門要依法履職，抓實臨時用地等管理工作。

（四）有效增強應急處突能力

參建單位要認真學習安全生產和應急管理相關法律法規，健全完善本單位的應急管理制度；要及時修訂完善并認真貫徹學習本單位制定的《生產安全事故應急預案》，并按要求進行備案；定期組織應急演練，備足應急物資，提高全員自救互救和應急處突能力；事故發生后，第一時間向事故發生地縣級以上人民政府安全監管部門和負有安全監管職責的有關部門上報事故情況，杜絕遲報行為。