白璐源主任：2025版中國(guó)精神分裂癥防治指南更新要點(diǎn)與藥師實(shí)踐

編者按：精準(zhǔn)藥學(xué)是推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的核心方向，整合醫(yī)學(xué)理念進(jìn)一步促進(jìn)了藥學(xué)服務(wù)從“以藥品為中心”向“以患者為中心”的深刻轉(zhuǎn)型。當(dāng)前，神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如腦卒中、阿爾茨海默病、癲癇等）與精神心理疾?。ㄈ缫钟舭Y、焦慮癥、精神分裂癥等）的發(fā)病率持續(xù)上升。這兩類疾病往往治療周期長(zhǎng)、藥物作用機(jī)制復(fù)雜，且患者個(gè)體差異顯著——神經(jīng)系統(tǒng)用藥需精準(zhǔn)匹配患者的神經(jīng)遞質(zhì)水平、肝腎功能及基因特征；精神心理用藥則需在保障療效的同時(shí)，精細(xì)平衡副作用，避免引發(fā)情緒波動(dòng)或軀體不良反應(yīng)。然而，在臨床實(shí)踐中，神經(jīng)系統(tǒng)與精神心理疾病的藥物治療仍面臨多學(xué)科協(xié)作不足、精準(zhǔn)用藥技術(shù)（如基因檢測(cè)指導(dǎo)用藥）應(yīng)用率偏低、醫(yī)患雙方對(duì)藥物存在認(rèn)知偏差（如忽視神經(jīng)系統(tǒng)用藥的劑量調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)、誤解精神心理藥物的成癮性）等挑戰(zhàn)。為此，我們亟需聚焦神經(jīng)與精神心理合理用藥，整合多方資源，以精準(zhǔn)藥學(xué)賦能臨床，構(gòu)建覆蓋學(xué)術(shù)交流、臨床實(shí)踐與公眾教育的知識(shí)傳播與服務(wù)體系，推動(dòng)兩類藥物應(yīng)用的規(guī)范化與精細(xì)化，切實(shí)保障患者用藥安全，提升治療效果與生活質(zhì)量?；诖?，《藥學(xué)瞭望》策劃“精”準(zhǔn)用藥，藥有“心”見—藥學(xué)專欄。

本文中，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京回龍觀醫(yī)院藥學(xué)部白璐源主任，將結(jié)合《中國(guó)精神分裂癥防治指南》（2025版），從藥師視角出發(fā)，系統(tǒng)解讀更新要點(diǎn)與實(shí)踐管理策略，為臨床合理用藥提供專業(yè)參考。

精神分裂癥是一組病因未明、有多種癥狀群、具有高復(fù)發(fā)和高致殘?zhí)攸c(diǎn)的嚴(yán)重精神障礙，其規(guī)范化治療直接影響患者的預(yù)后與社會(huì)功能恢復(fù)?！吨袊?guó)精神分裂癥防治指南》（2025版）（以下簡(jiǎn)稱“2025版指南”）納入400余篇高質(zhì)量文獻(xiàn)，結(jié)合我國(guó)本土臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)，在充分考慮患者偏好的基礎(chǔ)上，對(duì)21個(gè)臨床關(guān)鍵問(wèn)題形成了以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向、循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，兼具科學(xué)性、權(quán)威性和臨床實(shí)用性的推薦意見。藥師作為精神藥物治療的重要參與者，需精準(zhǔn)把握指南更新要點(diǎn)，在處方審核、治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）、用藥教育以及特殊人群用藥安全方面發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)。本文系統(tǒng)梳理2025版指南核心要點(diǎn)更新，結(jié)合21個(gè)臨床關(guān)鍵問(wèn)題，聚焦特殊人群治療策略，為藥師臨床實(shí)踐提供實(shí)用參考。

一

指南更新要點(diǎn)

1.完善以恢復(fù)社會(huì)功能為目標(biāo)的全病程治療理念。

相較于既往指南，2025版指南更新了從“癥狀控制”到“全病程管理”的理念轉(zhuǎn)變。從患者首次就診即將全面康復(fù)理念作為治療目標(biāo)，同時(shí)將全病程管理與精準(zhǔn)個(gè)體化治療深度融合。覆蓋急性期、維持期、鞏固期藥物治療策略，以及換藥指征和時(shí)機(jī)細(xì)化急性期藥物選擇（臨床問(wèn)題2、3、4、5）；同時(shí)引入藥物基因組學(xué)（PGx）與代謝特征評(píng)估，強(qiáng)調(diào)“癥狀-基因-體質(zhì)”三維匹配，為藥師開展TDM與劑量調(diào)整提供理論支撐。另外，提出為患者提供一個(gè)連續(xù)、全面的醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)場(chǎng)所從醫(yī)院到社區(qū)，將心理治療、社交技能訓(xùn)練、家庭干預(yù)、社區(qū)康復(fù)納入治療方案（臨床問(wèn)題16、19、20、21），實(shí)現(xiàn)患者從痊愈到康復(fù)的最終目標(biāo)。

2.增補(bǔ)精神分裂癥早期預(yù)防、識(shí)別評(píng)估和治療管理內(nèi)容。

國(guó)內(nèi)外的研究證據(jù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)顯示精神分裂癥為慢性發(fā)展性病程，所以起病早期的識(shí)別和干預(yù)，是預(yù)防疾病變化軌跡和恢復(fù)患者社會(huì)功能的最佳“機(jī)會(huì)窗口”，所以增加了精神分裂癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素、遺傳高危人群和臨床高危人群的早期識(shí)別和綜合干預(yù)策略（臨床問(wèn)題18）。

3.加強(qiáng)全面多維度定量綜合評(píng)估。

精神分裂癥暫無(wú)明確的生物學(xué)標(biāo)志物，診斷主要通過(guò)癥狀識(shí)別，且隨著國(guó)際診斷體系的變化，ICD-11和DSM-5已取消傳統(tǒng)臨床亞型的劃分，更注重維度的評(píng)估，多維度的評(píng)估對(duì)精分的診斷、鑒別診斷和治療具有臨床指導(dǎo)意義。指南推薦精神分裂癥初始診斷時(shí)進(jìn)行全面多維度的定量綜合評(píng)估，包括陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、認(rèn)知癥狀、情感癥狀、精神運(yùn)動(dòng)癥狀、自殺和攻擊風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)功能，并推薦對(duì)患者進(jìn)行精神癥狀、自殺和攻擊風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)功能等多維度的縱向評(píng)估（臨床問(wèn)題1）。

4.藥物治療體系的循證優(yōu)化。

研究顯示各種抗精神病藥物除氯氮平外之間療效差異證據(jù)不足，但不良反應(yīng)差異顯著，因此在藥物選擇上要重點(diǎn)考慮藥物不良反應(yīng)因素；首發(fā)精神分裂癥患者推薦除氯氮平外的第二代抗精神病藥（臨床問(wèn)題2）。

長(zhǎng)效針劑地位提升，明確長(zhǎng)效針劑可提高患者治療依從性，降低復(fù)發(fā)率和再住院率，推薦在維持期優(yōu)先選擇（臨床問(wèn)題6），藥師可根據(jù)臨床實(shí)際向依從性差患者推薦。

對(duì)于代謝相關(guān)不良反應(yīng)提出三級(jí)干預(yù)體系，從被動(dòng)處理到主動(dòng)預(yù)防。用藥初期即開始生活方式干預(yù)（科學(xué)的飲食習(xí)慣，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和健康生活方式的健康教育）和定期監(jiān)測(cè)評(píng)估，治療初期考慮到對(duì)代謝的影響，一旦發(fā)生相關(guān)副反應(yīng)在收益和風(fēng)險(xiǎn)中尋求平衡選擇干預(yù)方式。

二

特殊人群精準(zhǔn)治療策略

1.兒童青少年患者（年齡<18歲），安全優(yōu)先，發(fā)育保護(hù)。

如用藥應(yīng)遵循單一用藥原則，非必要不建議聯(lián)合用藥；低劑量起始，緩慢加量，兼顧藥物長(zhǎng)期不良反應(yīng)對(duì)軀體發(fā)育的影響；宜采用藥物和非藥物綜合治療方法，通過(guò)治療聯(lián)盟的有效建立，提高治療依從性。要尤其注意此類人群臨床癥狀會(huì)隨著時(shí)間推移發(fā)生改變，要定期重新評(píng)估診斷。

2.老年患者（年齡>65歲），低劑量、慢加量、強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

針對(duì)老年患者合并軀體疾病和合并用藥的特點(diǎn)，指南推薦優(yōu)先選擇第二代抗精神病藥物，起始劑量為成人的1/4-1/2，加量間隔延長(zhǎng)至1-2周，過(guò)程中監(jiān)測(cè)血壓、心電圖及認(rèn)知功能變化等情況，防范藥物相互作用加重不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.妊娠期藥物選擇，風(fēng)險(xiǎn)平衡，全程協(xié)同。

目前無(wú)高質(zhì)量的循證證據(jù)，對(duì)于癥狀控制不理想的孕婦，建議權(quán)衡利弊，推薦使用最小劑量的第二代抗精神病藥維持治療（臨床問(wèn)題17）。藥師需向患者充分告知藥物風(fēng)險(xiǎn)與獲益，協(xié)助制定“最小有效劑量+密切監(jiān)測(cè)”方案，定期評(píng)估胎兒/嬰兒發(fā)育狀況。

4.難治性患者處理，盡早使用氯氮平。

一旦確診為難治性精神分裂癥，在評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益后，盡早啟動(dòng)氯氮平治療（臨床問(wèn)題7），建議氯氮平血藥濃度維持在50-600ng/mL，氯氮平不耐受可采用改良電休克治療（MECT）（臨床問(wèn)題8）。

三

藥師臨床實(shí)踐的優(yōu)化路徑

1.處方審核精細(xì)化

建立“三維審核”邏輯：針對(duì)兒童青少年和老年患者處方重點(diǎn)確認(rèn)起始劑量與合并用藥禁忌；難治性患者處方核實(shí)氯氮平啟用時(shí)機(jī)與監(jiān)測(cè)計(jì)劃；孕產(chǎn)期處方驗(yàn)證藥物妊娠分級(jí)與聯(lián)合評(píng)估記錄，避免超適應(yīng)癥、超劑量用藥。

2.TDM與個(gè)體化劑量調(diào)整

加強(qiáng)對(duì)治療窗窄、個(gè)體間藥代動(dòng)力學(xué)差異大和受參與藥物代謝的酶的遺傳變異影響的藥物的監(jiān)測(cè)，建立“用藥-監(jiān)測(cè)-干預(yù)”閉環(huán)管理，提高患者治療反應(yīng)率和耐受性，最終提高患者生活質(zhì)量。

3.用藥教育場(chǎng)景化

針對(duì)不同人群定制教育內(nèi)容。對(duì)青少年患者講解藥物與生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)系；對(duì)老年患者用通俗語(yǔ)言說(shuō)明劑量調(diào)整與不良反應(yīng)識(shí)別；對(duì)孕產(chǎn)期女性明確風(fēng)險(xiǎn)與監(jiān)測(cè)要點(diǎn)；對(duì)維持期患者推廣長(zhǎng)效針劑優(yōu)勢(shì)，提升治療依從性。

4.多學(xué)科協(xié)作與社區(qū)聯(lián)動(dòng)

參與全病程管理團(tuán)隊(duì)，藥師定期與醫(yī)生、護(hù)士、心理治療師、社工溝通患者用藥效果與不良反應(yīng)，提出劑量調(diào)整或換藥建議。協(xié)助社區(qū)精防醫(yī)生開展隨訪，核對(duì)患者服藥依從性，補(bǔ)充用藥指導(dǎo)，形成“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的治療閉環(huán)。

結(jié)語(yǔ)

2025版中國(guó)精神分裂癥防治指南通過(guò)21個(gè)臨床關(guān)鍵問(wèn)題的精準(zhǔn)界定，實(shí)現(xiàn)了從診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療理念到特殊人群干預(yù)的全維度升級(jí)，標(biāo)志著我國(guó)精神分裂癥防治進(jìn)入“精準(zhǔn)化、全周期、人性化”新時(shí)代。確立了“全病程規(guī)范化治療、早期干預(yù)、個(gè)體化治療和綜合干預(yù)”的治療原則，藥師作為用藥安全的“守門人”，需持續(xù)優(yōu)化臨床實(shí)踐，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作與全程用藥管理，助力患者實(shí)現(xiàn)“癥狀緩解-功能恢復(fù)-回歸社會(huì)”的全面康復(fù)治療目標(biāo)。

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