創新支付2025：丙類目錄9月落地，商保將成創新藥最大買家？

春節前夕，備受關注的丙類目錄釋放出最新確切消息。1月17日上午，國家醫保局召開新聞發布會正式明確，丙類藥品目錄將于今年9月落地。

國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇指出，丙類目錄將與每年的基本醫保藥品目錄調整同步開展，計劃于今年年內發布第一版。他表示：“今年醫保藥品目錄調整時間會適當提前，預計從4月1日開始申報，爭取9月份完成。”

“創新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著”的藥品將成為丙類目錄的遴選對象，這些曾經無法接受“50萬不談、30萬不進”的國談規則而未被納入國家醫保目錄的高值創新藥有了一條新出路——醫保不報，商保報。

但無法忽視的是，現階段商保（包括惠民保）為創新藥買單，仍是一個體量和想象力都有限的市場。

根據測算，2023年商業健康險對創新藥的支付總額約為74億元。

而健康險近年重要增量——惠民保的增長也陷入瓶頸。在74億元的賠付規模中，惠民保特藥賠付的占比為20%，也就是說，2023年惠民保特藥賠付的規模僅有15億元。而在2024年，惠民保保費收入較上年增長可能不到10億元，增速大幅下降，能分給特藥賠付的資金更加有限。

對創新藥企來說，在惠民保特藥支付“紅利將盡”的時分，丙類目錄出臺的消息無異于一劑強心針。（詳見此前報道《藥品丙類目錄箭在弦上，遴選標準已有初版方案，創新藥企“又愛又怕”》、《藥品丙類目錄將至，據傳近一兩個月將發征求意見稿，業界熱議入選標準為何？》）

但藥企也伴隨著復雜的情緒：在一個本就不大的市場里“爭搶蛋糕”，究竟有沒有必要？

看懂創新支付2025年的發展，要先發問：在惠民保成為一個穩定支付方的這幾年里，創新藥企形成了何種形態的利益分配格局？誰能吃到紅利？丙類目錄可不可能像一條“鯰魚”，刺激商保對創新藥支付的增長？

哪些藥企吃到了惠民保“紅利”？

過去四年，惠民保這款產品給一些創新藥企帶來了相當的“紅利”。藥企最擔心是：丙類目錄出臺后，會怎么影響惠民保的特藥目錄？

“賣藥”是藥企的核心訴求，被業界稱為政策型保險的惠民保，是近幾年藥企實踐后發現最適合創新支付的渠道。一邊是剛剛熟悉的惠民保準入路徑，另一邊是丙類目錄即將出臺的新變量，有藥企擔心嘴里的肉飛了，有藥企正暗下決心抓住這次丙類目錄的新機會。

一位跨國藥企準入人士坦言，“商保如百萬醫療險、中端醫療險對創新藥支付的量還非常小，因為這類保險原則上是不做帶病體的。”但是以同等價格面向全人群、帶病體可投保的惠民保卻完全不同，因此成為“兵家必爭之地”。

《健聞咨詢》統計發現，尤其在阿斯利康、羅氏、基石藥業等藥企的準入戰略中，惠民保是相當重要的一個渠道，其自費藥的銷售與各地惠民保綁定較深。

截至2023年12月，各地惠民保特藥目錄中“入選率”最高的50款藥品中，足足有5款藥品來自阿斯利康，4款來自羅氏，3款來自基石藥業。此外，禮來、BMS、信達生物、康方生物、百濟神州、恒瑞醫藥、先聲藥業各有2款藥物進入前50。

而對于“天價療法”的明星藥（諸如進口PD-1、CAR-T療法），由于惠民保報銷比例較高，這類藥物通過惠民保放量明顯。

比如年治療費用上百萬元的“天價醫療”CAR-T療法，惠民保降費、擴大市場的作用十分關鍵。

兩家CAR-T公司藥明巨諾、復興凱特尤其依賴于惠民保，分別準入了92款、90款惠民保產品。值得注意的是，藥明巨諾的CAR-T療法上市后，超過60%的患者都是通過以惠民保為代表的商保實現支付。

進口PD-1進入惠民保后的降費和放量也十分顯著。默沙東、BMS等藥企的PD-1在商保市場的風頭甚至蓋過了進醫保的同類藥品。

以納入131款惠民保產品的可瑞達（K藥）為例，這款默沙東的老牌抗癌藥價格昂貴，若僅參與患者援助項目，兩年用藥費用在14萬元左右。而在上海，如果購買了滬惠保，按照非既往癥賠付的比例計算，用藥患者兩年的個人支付費用直降至4萬余元，甚至跟一些醫保目錄內的PD-1費用相差無幾。

用藥成本降低，愿意用藥的患者增多，用藥市場悄然擴大。據默沙東相關人士透露，由于進入到滬惠保的特藥目錄，2023年K藥在上海的銷量增長了超過40%。

進入醫保的國產PD-1反而略顯尷尬。一位熟悉健康險的人士指出，“很多國產品牌都進了醫保，但實際從銷量上或者至少從利潤上看，還是K藥、O藥、英飛凡這些進口PD-1比較高。反而是一些國產PD-1的公司，會抱怨說‘我都進醫保了，但怎么沒有預想當中那么多的量’？”

對于價格高昂、可及性低的罕見病藥物來說，報銷比例高的惠民保更是“雪中送炭”。

尤其在上海，滬惠保給罕見病藥物的待遇很好，如果是患遺傳類的罕見病，參保人就不屬于既往癥患者，可以按照健康體的比例報銷70%。比如，治療法布雷病的法布贊進入惠民保后，在銷售上表現十分突出。全國來看，賽諾菲研發的法布贊是唯一一個賠付金額位居前10的罕見病藥物。

在上海，法布贊已經成為賠付金額最高的惠民保特藥之一。一家罕見病藥企的準入人士解釋說：“一方面，法布雷病在上海的患者很多，另一方面，賽諾菲進惠民保的工作做得比較早，法布贊在2021年就成為第一批進入滬惠保的藥物。”

他進一步透露，武田制藥也有一款法布雷病的藥物（瑞普佳）進了醫保，但在上海，用量也比不上惠民保報銷后自付更低的法布贊。

丙類目錄將在9月落地，而這些藥企最關心的，莫過于自己能否擠進丙類目錄，守住惠民保誕生這四年來耕耘的“一畝三分地”。

在小市場里拓荒、耕耘、分蛋糕

但是，現階段通過商保（包括惠民保）為創新藥買單，仍是一個體量和想象力都非常有限的市場。

《中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）》測算顯示，2023年商業健康險對創新藥的支付總額約為74億元，僅占創新藥整體市場的5.3%。其中，惠民保對創新藥的支付占比僅為20%。也就是說，2023年惠民保的特藥賠付總規模大約僅有15億元。

而在2024年，惠民保保費收入較2023年增長可能不到10億元，增速遠低于上年的53%，增長進入瓶頸期，因此能分給特藥賠付的資金更加有限。華源證券研報數據顯示，截至2023年，各地惠民保的特藥目錄累計覆蓋550種藥品。僧多粥少，注定只有少數的藥才能拿走大多數的賠付。

根據中國藥科大學教授徐偉的研究，可瑞達、愛普盾、英飛凡、普吉華、泰圣奇這5款藥物的賠付金額就占到了2023年惠民保特藥賠付金額的50%左右。

這意味著，對大多數藥企而言，進了惠民保也不等于賣得好。

一位創新藥企相關負責人向《健聞咨詢》表示，近幾年，有新上市的藥品也一度會寄希望于進入惠民保特藥目錄打開市場，利用這個新支付方實現放量。但進入了惠民保特藥目錄后發現，市場仍是冰封一片，進院依舊是根本。

當然也有藥企能“玩轉”這個小市場。

再鼎醫藥的腫瘤電場治療產品愛普盾，自2020年剛剛獲批上市后，僅歷三年多的時間，已經成為惠民保特藥賠付總額中，全國排名第二的產品。2022年，再鼎所有產品的商保支付占總銷售額的比例高達35%。

不過，也有商保人士透露，已有保司在考慮從特藥目錄中剔除愛普盾，“這個產品的理賠金額已經跟K藥、O藥差不多了，在百萬醫療險里也有一些理賠的糾紛，對于愛普盾還要不要進目錄，其實保險公司內部也是有爭議的。”

由此看出，在設定特藥目錄時保司的底線是控制賠付率。一些年治療費用高達百萬元的高值創新藥，通過惠民保支付也會受到諸多限制。例如，CAR-T療法的賠付數量一般有限制，保司會跟藥企約定每年最多賠付的患者數量，以控制成本。

而且，即使有惠民保的報銷，一些價格偏高的高值藥仍是患者“無法承受的價格之重”，進而影響藥品銷量。

一位創新藥企的市場準入人員舉了個例子，滬惠保特藥目錄中，有一款由協和麒麟制藥公司研發的麟平，那是一款治療低磷性佝僂病的罕見病藥物，年治療費用高達200萬元。2023年在滬惠保的所有參保人群中，僅有4人患病，但由于滬惠保報銷后患者仍需自付40～50萬元，高昂的自付費用下最終僅有2人選擇用藥。

再回到惠民保的宏觀面，經歷幾年的發展后，惠民保這塊蛋糕始終難以做大，連“明星藥”也開始感到了絲絲寒意。

在2024年，惠民保保費規模的增長進入了瓶頸期。根據眾托幫聯合創始人兼總經理龍格計算，2023年惠民保的總體保費收入約為190億元，相較于2022年惠民保保費收入124億元，增速為53%。而多位商保人士認為，2024年惠民保的保費收入很難超過200億元，相當于增速驟降至5%左右。

甚至連曾經被業內認為“不會再進醫保”的O藥，也擺出了對惠民保特藥目錄的撤退姿態，或在2025年重回醫保談判桌。據業內人士透露，BMS的PD-1藥物歐狄沃已經在準備2025年的國談，意圖降價進醫保，或與銷量下滑有關。

惠民保特藥的支付“紅利”眼看將盡，市場的希望在于：丙類目錄能刺激商保對創新藥支付的增長、做大蛋糕嗎？

丙類目錄能刺激創新支付的增長嗎？

在市場看來，丙類目錄能給創新支付帶來多大的刺激，取決于未來丙類目錄實際的使用范圍有多大。

多位商保人士指出，如果丙類目錄，未來僅用于惠民保特藥目錄的遴選參考，那么刺激的商保對創新藥支付的增長非常有限；但若能推動丙類目錄適用百萬醫療險、中端醫療險等健康險產品，或許能打開局面。

一位資深保險人士算了一筆賬，“2024年惠民保的總保費不會超過200億，現在也差不多到頂了，哪怕再怎么增長，未來保費能達到250億元很了不起了。按照特藥賠付大概占保費收入的10%來算，惠民保這個支付方能給到藥企的上限就是25億元。”

這些年，保司跟藥企其實做了不少支付談判的嘗試。

該人士透露，“國壽、平安、人保這些保司都跟藥企談過，像國壽、平安這兩家，每一家的健康險都有1000億，但在以百萬健康險為代表的醫療險領域，迄今為止沒有一家藥企和保司談成。” 他進一步解釋，健康險賠付的是醫療費用，創新藥的藥費只是其中一小部分，分到每個藥上，這個量對藥企來說沒有多少吸引力。

按照目前國家醫保局的說法，丙類目錄的制定過程參照醫保目錄調整的程序，但會發揮市場主體的決定性作用，由國家醫保局組織保司與藥企協商議價。

龍格指出，因此推動丙類藥品目錄的意義更大。“如果推出一個目錄，里面的創新藥全行業都愿意采用，不止是惠民保，百萬醫療險等商業健康險產品也要包含其中，那么商保對創新藥支付的總量直接翻倍也是有可能的。”

值得注意的是，國家醫保局的說法也發生了一些改變。

在2024年12月14日的全國醫療保障工作會議上，曾提及“支持引導普惠型商業健康保險及時將創新藥品納入報銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴大至其他符合條件的商業健康保險。” 但在1月17日的新聞發布會上，卻并未特別強調惠民保，而是提出：“國家醫保局將采取多種激勵措施，積極引導支持商業健康保險將丙類目錄藥品納入保障范圍。”

所謂“多種激勵措施”具體是什么，暫不明確。但積極的信號不斷釋出，1月17日新聞發布會上，黃心宇指出，“國家醫保局將探索優化調整支付管理政策，對于丙類目錄藥品可不計入參保人自費率指標和集采中選可替代品種監測范圍，符合條件的病例可不納入按病種付費范圍，實行按項目付費。”

這就是說，未來丙類目錄藥品使用，或不受集采帶量影響，不受DRG按病種付費的約束。

這句官方表態，快速釋放了積極的信號。因為在目前實踐中，多款健康險的報銷（不僅百萬醫療險，還有覆蓋特需醫療的中端醫療險），只要理賠案件中有醫保支付，仍受醫保DRG束縛。在公立醫院，為了實現集采藥品使用的指標，醫院對于集采中選可替代品種的限制十分嚴格，即便在特需部、國際部就醫，醫院也要控制患者的自費率。

一位健康險負責人解釋說：“在實際落地中，商保賠付和個人支付屬于同一類費用，在藥品使用和醫院核算DRG費用時，商保并不能例外。”也就是說，“進口藥退出公立醫院潮”的焦慮下，即使購買了升級版百萬醫療險、中端醫療險等商保產品，有的藥可能仍然開不了，造成理賠上的問題或糾紛。

而1月17日新聞發布會上的那句表態，解決了當下這一橫亙在醫療險從業者心中的“心病”，或許對于保司將丙類目錄藥品放進自家產品的保障范圍有相當的吸引力。

南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，即使在最終實踐中，還要看保司跟藥企談判的結果，才能判斷丙類目錄未來能夠在多大規模上影響商業健康險。但這項“除外丙類目錄藥品”的政策能給商業健康險“松綁”，是毋庸置疑的。

文 / 何京蔚

編輯 / 李 琳