習(xí)慣性崴腳：慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的神經(jīng)肌肉控制機(jī)制

對(duì)于腳不小心崴了一下，常見(jiàn)做法就是活動(dòng)活動(dòng)腳腕、簡(jiǎn)單抹點(diǎn)紅花油等藥物或是熱水泡腳，很少有人會(huì)因?yàn)獒艘幌履_而去醫(yī)院的。

其實(shí)，一般來(lái)講，輕度踝扭傷，沒(méi)啥大事，但是有些會(huì)形成習(xí)慣性崴腳（不知道你發(fā)現(xiàn)沒(méi)，有些人崴腳一次后容易再次崴腳）；

或者是扭傷較嚴(yán)重，但沒(méi)當(dāng)回事，自己在家治療，拖著不去醫(yī)院，最后可能不得不手術(shù)治療。

一、踝關(guān)節(jié)扭傷

和髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)相比，踝關(guān)節(jié)是人們下肢關(guān)節(jié)中單位面積受力最大的關(guān)節(jié)，一不小心就容易受傷。

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷之一，如果治療不當(dāng)，會(huì)造成反復(fù)扭傷，易進(jìn)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（CAI）。

二、CAI 病因?qū)W模型的發(fā)展及演變

1. 2002年HERTEL 構(gòu)建了慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病因?qū)W模型。主要分為：

• 機(jī)械型不穩(wěn)（MI），指結(jié)構(gòu)性問(wèn)題
• 功能性不穩(wěn)（FI），指功能性問(wèn)題

另外提出，反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷（RS）是 MI 與 FI 合并出現(xiàn)的表現(xiàn)。

2. 2011 年 HILLER等提出機(jī)械性不穩(wěn)、功能性（感知性）不穩(wěn)和反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷的三元素亞組模型。

3. 2019年 HERTEL在發(fā)表的文章中再次更新了踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的模型，主要目的是詮釋踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床轉(zhuǎn)歸。

在此模型中

①不再沿用傳統(tǒng)模型中的機(jī)械性不穩(wěn)與功能性不穩(wěn)的概念。

②更新為：

由踝關(guān)節(jié)扭傷導(dǎo)致的軟組織損傷，稱為病理性機(jī)械損傷；

并在生物-心理-社會(huì)模型的基礎(chǔ)上構(gòu)建融入了，

• 來(lái)自動(dòng)態(tài)系統(tǒng)理論的自體形成和感知-行動(dòng)周期的概念
• 來(lái)自MELZACK疼痛矩陣?yán)碚摰纳窠?jīng)信號(hào)概念。

③首次加入了個(gè)人和環(huán)境因素。

以上因素綜合起來(lái)形成慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（CAI）者所呈現(xiàn)的“打軟”或反復(fù)扭傷等結(jié)果。

三、慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(CAI)與神經(jīng)肌肉控制

神經(jīng)肌肉控制，也被稱為“感覺(jué)運(yùn)動(dòng)控制”，是指肌肉對(duì)關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性信號(hào)的無(wú)意識(shí)反應(yīng)。

整個(gè)控制過(guò)程

①肌肉、韌帶、皮膚、關(guān)節(jié)的軀體感覺(jué)信息傳入到中樞；

②視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)分別通過(guò)相應(yīng)的通路傳導(dǎo)到大腦；

③中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行傳入信息整合后發(fā)出運(yùn)動(dòng)指令，并激活相應(yīng)肌群，使對(duì)應(yīng)位置發(fā)生變化。

整個(gè)過(guò)程涉及神經(jīng)肌肉的反饋和前饋控制機(jī)制。

1.反饋機(jī)制

反饋是指關(guān)節(jié)在應(yīng)對(duì)外界干擾時(shí)所采取的反射性調(diào)整和糾正措施。

“關(guān)節(jié)傳入神經(jīng)阻滯”理論

認(rèn)為踝關(guān)節(jié)周?chē)g帶的損傷會(huì)造成韌帶內(nèi)機(jī)械感受器的缺損，致使本體感覺(jué)信號(hào)在向上位中樞傳輸?shù)倪^(guò)程中發(fā)生了“阻滯”。

進(jìn)而導(dǎo)致外翻肌群的反射性反應(yīng)活動(dòng)減弱或延遲，不能及時(shí)對(duì)外力施加的干擾做出相應(yīng)反應(yīng)，從而使踝關(guān)節(jié)反復(fù)內(nèi)翻損傷。

基于這一理論，早期研究踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性機(jī)制的常用測(cè)試如下。

（1）本體感覺(jué)測(cè)試

評(píng)估內(nèi)容

• 位置覺(jué)
• 力覺(jué)
• 運(yùn)動(dòng)覺(jué)

踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者的表現(xiàn)

• 內(nèi)翻主動(dòng)位置覺(jué)下降
• 力覺(jué)下降
• 跖屈和內(nèi)翻的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)覺(jué)下降

踝關(guān)節(jié)扭傷與本體感覺(jué)障礙互為因果。

但隨著研究方法的改進(jìn)，有研究發(fā)現(xiàn)CAI 的病理機(jī)制并非只有本體感覺(jué)障礙。

（2）踝內(nèi)翻試驗(yàn)

內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)扭傷

方法

受試者雙腿站立在一個(gè)放置有兩個(gè)活動(dòng)板的平臺(tái)上，該平臺(tái)以特定的速度和角度塌陷，從而模擬踝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻扭傷。

目的

分析腓骨肌在應(yīng)對(duì)突然內(nèi)翻干擾時(shí)的激活狀況。

早期研究認(rèn)為：

• 腓骨肌的延遲反應(yīng)是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷的主要原因 ；
• 且不同幅度的內(nèi)翻擾動(dòng)對(duì)腓骨肌的反應(yīng)均有影響。
• 脛骨前肌和比目魚(yú)肌也呈現(xiàn)類(lèi)似的結(jié)果。

（3）皮膚感覺(jué)相關(guān)測(cè)試

研究表明CAI的皮膚感覺(jué)缺陷可能是導(dǎo)致其運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙的原因之一。

（4）視覺(jué)信息相關(guān)測(cè)試

視覺(jué)在進(jìn)行姿勢(shì)控制的感覺(jué)信息傳入中也發(fā)揮著重要作用。

研究顯示

①CAI 者單腿站立時(shí)調(diào)用更多的視覺(jué)信息，提示其中樞處理機(jī)制發(fā)生變化，大腦將傳入信息進(jìn)行再次權(quán)重，增加了對(duì)視覺(jué)信息的依賴。

②CAI 者在應(yīng)對(duì)多感官?zèng)_突狀況下進(jìn)行姿勢(shì)控制時(shí)，也存在視覺(jué)代償。

然而這些感覺(jué)信息變化的生理學(xué)機(jī)制目前還不清楚。

2.前饋機(jī)制

前饋是指肌肉根據(jù)預(yù)期和經(jīng)驗(yàn)，在完成某一項(xiàng)特定動(dòng)作時(shí)所產(chǎn)生的預(yù)準(zhǔn)備活動(dòng)。

落地測(cè)試是經(jīng)典的評(píng)價(jià)前饋運(yùn)動(dòng)控制的測(cè)試。

能夠更加真實(shí)地模擬CAI者的受傷場(chǎng)景，通過(guò)運(yùn)動(dòng)學(xué)、動(dòng)力學(xué)和肌肉放電等指標(biāo)反映 CAI 者下肢運(yùn)動(dòng)的策略特征。

（1）運(yùn)動(dòng)學(xué)和動(dòng)力學(xué)

研究顯示

①CAI者在初始觸地時(shí)，呈現(xiàn)更大的踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度，膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲增加，同時(shí)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)的改變被證實(shí)與髖周肌肉等速肌力下降無(wú)關(guān)。

②地面反作用力（GRF）值反映受試者的緩沖能力。

CAI者在落地任務(wù)中表現(xiàn)出GRF峰值提前出現(xiàn)，意味著CAI 者的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性下降，增加了膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的風(fēng)險(xiǎn) 。

③CAI 者在落地任務(wù)中表現(xiàn)出動(dòng)力學(xué)改變，能量吸收從遠(yuǎn)端的踝關(guān)節(jié)重新分配到近端的膝、髖關(guān)節(jié)。

這與落地過(guò)程中踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)僵硬程度下降相吻合。

（2）肌肉激活

測(cè)試者將表面肌電（EMG）同步應(yīng)用于落地測(cè)試中，以此評(píng)價(jià)CAI 者靶肌肉的激活情況。

研究顯示

①CAI者在落地前的腓骨長(zhǎng)肌激活減少，同時(shí)踝關(guān)節(jié)周?chē)∪饧せ钅Ｊ礁淖儯?/p>

可能會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)肌肉激活模式改變，如股四頭肌與腘繩肌的共同收縮概率增大。

②KIM 等發(fā)現(xiàn) CAI 患者的神經(jīng)肌肉控制策略發(fā)生改變。

③CAI 者在不穩(wěn)定平面和傾斜平面的條件下，表現(xiàn)出較大的踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和跖屈角度及腓骨長(zhǎng)肌激活不足。

四、慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(CAI)的中樞變化

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者可能存在調(diào)節(jié)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能的中樞層面變化。

• 包括脊髓和大腦皮質(zhì)水平的運(yùn)動(dòng)控制機(jī)制
• 表現(xiàn)在脊髓反射興奮性以及大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性的改變

1.脊髓反射興奮性

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活性的改變會(huì)影響前饋神經(jīng)肌肉控制，使肌肉激活受抑制，影響動(dòng)態(tài)活動(dòng)過(guò)程中各關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)控制。

①H反射是評(píng)價(jià)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性的指標(biāo)之一，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的比目魚(yú)肌抑制最早通過(guò) H 反射變化得到證實(shí)。

• CAI 患者的腓骨長(zhǎng)肌和比目魚(yú)肌的 H反射/M反應(yīng)比率降低；
• 在姿勢(shì)轉(zhuǎn)換時(shí)，比目魚(yú)肌和腓骨長(zhǎng)肌的 H反射顯著降低；
• 與 CAI 患者自我報(bào)告的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分呈中度正相關(guān)。

②CAI患者的比目魚(yú)肌出現(xiàn)了關(guān)節(jié)源性肌肉抑制（AMI）。AMI 被定義為長(zhǎng)期無(wú)法激活受傷關(guān)節(jié)周?chē)慕】导∪狻?/p>

比目魚(yú)肌在平衡和步態(tài)方面發(fā)揮著重要作用，因此該肌肉的興奮性降低可能是 CAI患者平衡和步態(tài)缺陷的部分原因。

中樞激活率（CAR）反映最大等長(zhǎng)收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的活性；

提示 α-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性改變，有研究顯示CAI 者存在雙側(cè)腘繩肌關(guān)節(jié)源性抑制。

2.大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性

2012年，PIETROSIMONE等首次使用經(jīng)顱磁刺激（TMS）來(lái)評(píng)價(jià) CAI 患者的大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性。

研究表明

①CAI雙側(cè)腓骨長(zhǎng)肌的靜息運(yùn)動(dòng)閾值（RMTs）增加，表明踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定肌的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性下降，因此需要更大的外源性刺激來(lái)激發(fā)與之對(duì)應(yīng)的皮質(zhì)神經(jīng)元。

②通過(guò)足踝功能障礙指數(shù)（FADI）評(píng)價(jià) CAI 者的自我報(bào)告功能，其與腓骨長(zhǎng)肌的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性呈中度負(fù)相關(guān)；

提示運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性的降低會(huì)影響踝關(guān)節(jié)功能，且單側(cè)損傷可能導(dǎo)致雙側(cè)皮質(zhì)脊髓興奮性改變。

③比目魚(yú)肌和脛骨前肌的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)抑制也相繼被發(fā)現(xiàn)，提示 CAI 者的中樞神經(jīng)通路改變。

此外，其實(shí)還有心理認(rèn)知等方面的知識(shí)進(jìn)行了CAI 的研究，但是跨學(xué)科研究手段所帶來(lái)的臨床價(jià)值并不明確。