專家意見｜老年患者圍術(shù)期腦功能評估與監(jiān)測專家意見（2025版）

老年患者圍術(shù)期腦功能評估與監(jiān)測專家意見（2025版）

中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會麻醉學(xué)分會

通信作者：謝克亮

Email: mzk2011@126.com

隨著人口老齡化日趨嚴(yán)重，需接受手術(shù)的老年患者比例逐年上升。老年患者生理功能減退以及伴發(fā)多種慢性疾病，導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)對應(yīng)激的能力下降，易使臟器功能進(jìn)一步減退，給圍術(shù)期管理帶來諸多挑戰(zhàn)［1］。圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙（perioperative neurocognitive disorder， PND）主要包括：術(shù)前存在的器質(zhì)性腦病（如缺血性腦血管病、阿爾茨海默病等）、精神心理疾病（如焦慮、抑郁等），以及麻醉后新發(fā)的腦部并發(fā)癥，包括術(shù)后譫妄（postoperative delirium， POD）、神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲（delayed neurocognitive recovery， dNCR）、術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知障礙（postoperative neurocognitive disorder, pNCD）、睡眠障礙及腦卒中等，這些問題嚴(yán)重影響老年患者術(shù)后康復(fù)及轉(zhuǎn)歸，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)［2-5］。因此，加強(qiáng)老年患者圍術(shù)期腦功能的綜合評估與動態(tài)監(jiān)測，有助于早期識別高風(fēng)險(xiǎn)患者并及時(shí)實(shí)施精準(zhǔn)干預(yù)，改善預(yù)后，實(shí)現(xiàn)老年患者圍術(shù)期腦健康的管理目標(biāo)。

1.老年患者腦結(jié)構(gòu)及功能特點(diǎn)

隨著年齡增長，大腦的結(jié)構(gòu)和功能逐步改變，導(dǎo)致老年患者對麻醉藥與手術(shù)等應(yīng)激反應(yīng)的敏感性增加，易發(fā)生圍術(shù)期腦功能障礙。主要變化包括［6-10］：

(1)大腦結(jié)構(gòu)變化：①大腦總體積減小，海馬體萎縮，主要與神經(jīng)元丟失和神經(jīng)突觸減少密切相關(guān)；②神經(jīng)傳導(dǎo)速率下降；③血腦屏障（blood-brain barrier， BBB）結(jié)構(gòu)和通透性受損；④腦血流量減少；⑤微血管病變增加等。

（2）神經(jīng)炎癥改變：老年人群神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生退行性改變，導(dǎo)致腦組織對手術(shù)應(yīng)激與麻醉藥的敏感性增加，易引發(fā)神經(jīng)炎癥反應(yīng)，加劇腦功能損害。

（3）神經(jīng)內(nèi)分泌改變：衰老伴隨神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能減退，影響神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動、認(rèn)知等神經(jīng)功能減退。

（4）神經(jīng)遞質(zhì)水平變化：多巴胺、5-羥色胺、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)水平下降與平衡失調(diào)，影響情緒、認(rèn)知及行為的調(diào)控。

2.老年患者圍術(shù)期腦功能障礙的危險(xiǎn)因素［2-3］

（1）術(shù)前危險(xiǎn)因素：高齡、低教育水平、術(shù)前認(rèn)知功能水平降低、衰弱狀態(tài)、精神類疾病、合并癥（心腦血管疾病、糖尿病、感染、呼吸系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、貧血）以及ASA≥Ⅲ級等。

（2）術(shù)中危險(xiǎn)因素：高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（心臟手術(shù)、大血管手術(shù)、顱腦手術(shù)、髖部骨折手術(shù)）、麻醉深度異常（BIS<40的持續(xù)時(shí)間>15 min或暴發(fā)抑制比>30%）、出血（>1 000 ml或Hb<80 g/L）、低血壓（MAP<65 mmHg累計(jì)時(shí)間>30 min）、缺氧、麻醉藥使用不當(dāng)、內(nèi)環(huán)境紊亂等。

（3）術(shù)后危險(xiǎn)因素：中重度疼痛、低血壓、轉(zhuǎn)入ICU、并發(fā)癥（感染、炎癥反應(yīng)、內(nèi)環(huán)境紊亂等）、睡眠障礙（術(shù)后3 d睡眠效率<70%）等。

3.老年患者圍術(shù)期腦功能評估與監(jiān)測

3.1 基于病史采集的老年患者腦功能評估

術(shù)前應(yīng)重視老年患者神經(jīng)系統(tǒng)的病史采集，重點(diǎn)了解其近期及既往是否出現(xiàn)缺血性、出血性或創(chuàng)傷性腦損傷以及有無相關(guān)后遺癥；同時(shí)，需評估患者是否出現(xiàn)運(yùn)動、認(rèn)知、記憶、語言交流及情緒等功能障礙，并詢問既往是否有藥物治療及其他治療干預(yù)措施；此外，還應(yīng)關(guān)注患者是否存在視覺或聽覺障礙等問題。

3.2 基于量表的老年患者腦功能監(jiān)測與評估

3.2.1 神經(jīng)心理學(xué)量表評估

通過神經(jīng)心理學(xué)評估量表評估患者記憶力、注意力/執(zhí)行功能、語言功能等（表1）。

3.2.2 腦功能障礙患者疼痛相關(guān)評估

疼痛評估是老年患者圍術(shù)期重要監(jiān)測內(nèi)容之一，包括普通患者及不同程度認(rèn)知功能損害患者（表2）。

3.2.3 Ramsay鎮(zhèn)靜評分

精準(zhǔn)控制鎮(zhèn)靜水平，嚴(yán)禁深鎮(zhèn)靜過度，是圍術(shù)期腦功能保護(hù)和認(rèn)知障礙預(yù)防的重要環(huán)節(jié)。深鎮(zhèn)靜（Ramsay鎮(zhèn)靜評分≥3分）與POD、dNCR和pNCD發(fā)生率升高密切相關(guān)，尤其對于高齡和易感人群。推薦圍術(shù)期維持Ramsay鎮(zhèn)靜評分2分（淺鎮(zhèn)靜），即患者安靜但可喚醒，有效平衡鎮(zhèn)靜和認(rèn)知保護(hù)。

3.2.4 格拉斯哥昏迷量表

格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale, GCS）是公認(rèn)的意識障礙評估標(biāo)準(zhǔn)工具，對疑似或存在意識障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)早期、規(guī)范采用此評分，以便及時(shí)識別病情變化和指導(dǎo)后續(xù)管理。存在意識障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)早期實(shí)施GCS評分。

推薦意見1：老年患者圍術(shù)期應(yīng)常規(guī)進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)量表及疼痛評估；術(shù)后應(yīng)采用淺鎮(zhèn)靜方案，維持Ramsay鎮(zhèn)靜評分2分；對存在意識障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)早期實(shí)施GCS評分，以便及時(shí)識別、準(zhǔn)確診斷和快速干預(yù)，提高患者安全性與預(yù)后質(zhì)量。

3.3 基于床旁的便攜式腦功能監(jiān)測與評估

3.3.1 基于腦灌注的監(jiān)測

3.3.1.1 顱內(nèi)壓

顱內(nèi)壓（intracranial pressure, ICP）監(jiān)測分為有創(chuàng)性和無創(chuàng)性兩類［11-12］。有創(chuàng)性ICP監(jiān)測將導(dǎo)管置入腦室、腦池或蛛網(wǎng)膜下腔，顱外傳感器通過導(dǎo)管內(nèi)的液體或腦脊液進(jìn)行測壓。腦室外引流連接外部壓力傳感器，是目前測量ICP的“金標(biāo)準(zhǔn)”。無創(chuàng)性ICP監(jiān)測主要包括經(jīng)眶超聲測量視神經(jīng)鞘直徑、經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler， TCD）分析腦血流速度與波形變化、自動瞳孔測量等方法，這些技術(shù)快捷、便捷、安全，可間接反映ICP的變化，適用于初篩和動態(tài)評價(jià)，是決定是否開展有創(chuàng)監(jiān)測的重要依據(jù)，但結(jié)果易受操作和個(gè)體差異影響，準(zhǔn)確性有限。

3.3.1.2 壓力反應(yīng)性指數(shù)

壓力反應(yīng)性指數(shù)（pressure reactivity index, PRx）是動脈血壓與ICP的相關(guān)系數(shù)，是腦血管壓力反應(yīng)性的量化指標(biāo)［13］。PRx監(jiān)測主要用于評估腦血管的自動調(diào)節(jié)功能，當(dāng)腦血管反應(yīng)性正常時(shí)，ABP升高會引發(fā)腦動脈收縮，腦血容量減少，ICP變化不大，此時(shí)PRx為負(fù)值；如反應(yīng)性受損，ABP升高導(dǎo)致腦血容量和ICP同時(shí)升高，PRx為正值。因此，PRx為負(fù)值表示自動調(diào)節(jié)功能良好，正值則表示反應(yīng)性損傷。本參數(shù)已成為判斷顱腦損傷患者腦血管自動調(diào)節(jié)能力和預(yù)后的重要生理指標(biāo)，是危重神經(jīng)監(jiān)護(hù)精準(zhǔn)化管理的關(guān)鍵監(jiān)測參數(shù)［14］。

3.3.1.3 TCD監(jiān)測

TCD是基于超聲波多普勒效應(yīng)的無創(chuàng)性檢查方法，可測腦血流速度，血管栓塞及血管痙攣等，廣泛用于神經(jīng)外科、心臟及大血管手術(shù)的圍術(shù)期管理［15］。心臟手術(shù)中，TCD監(jiān)測可識別急性腦缺血、栓塞及腦灌注導(dǎo)管位置。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy， CEA）中，TCD能監(jiān)測腦血流速度下降和術(shù)后高灌注綜合征［16］。大腦中動脈腦血流速度下降50%對腦缺血診斷具有高度敏感性和特異性。心臟冠狀動脈旁路手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)和心肺轉(zhuǎn)流期間，TCD測得的大腦中動脈平均血流速度是預(yù)測術(shù)后dNCR和pNCD風(fēng)險(xiǎn)的良好指標(biāo)［17］。

推薦意見2：對重癥創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury， TBI）患者或術(shù)后需留置腦室引流患者，建議采用有創(chuàng)ICP監(jiān)測；對于術(shù)前合并顱內(nèi)感染或有凝血功能障礙的患者，則建議采用無創(chuàng)性ICP監(jiān)測。此外，PRx指標(biāo)可輔助評估重癥TBI患者腦血管自調(diào)節(jié)和預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。對于術(shù)中栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，建議在圍術(shù)期常規(guī)進(jìn)行TCD監(jiān)測。

3.3.2 基于腦氧代謝的監(jiān)測

3.3.2.1 頸靜脈球部血氧飽和度

頸靜脈球部血氧飽和度（jugular venous oxygen saturation, SjvO2）是臨床最早使用的侵入性腦氧監(jiān)測技術(shù)，需經(jīng)頸內(nèi)靜脈逆行插管至頸靜脈球部［18］。SjvO2是評價(jià)全腦血流量與代謝的間接指標(biāo)，反映全腦的氧供需動態(tài)平衡，正常值為55％～75％。SjvO2<55%，提示腦氧供需失衡、CBF增加等因素也可導(dǎo)致SjvO2升高。目前，SjvO2主要用于神經(jīng)重癥、心臟、神經(jīng)外科手術(shù)患者的腦氧監(jiān)測，并指導(dǎo)腦灌注壓維持和過度通氣治療。對于TBI患者，SjvO2監(jiān)測可早期發(fā)現(xiàn)CBF變化，SjvO2＜50%提示預(yù)后不良。在深低溫停循環(huán)的胸腹部大血管手術(shù)中，SjvO2監(jiān)測可以反映腦氧代謝情況［19］。心肺轉(zhuǎn)流中SjvO2降低與術(shù)后早期認(rèn)知功能減退相關(guān)，而心搏驟停心肺復(fù)蘇時(shí)SjvO2升高則提示預(yù)后不良［20］。

3.3.2.2 局部腦氧飽和度

作為一種實(shí)時(shí)、連續(xù)、無創(chuàng)的腦氧監(jiān)測技術(shù)，局部腦氧飽和度（regional cerebral oxygen saturation, rSO2）臨床應(yīng)用日益廣泛。它反映局部腦組織的血流和/或代謝，與反映全腦氧供需情況的SjvO2降不同［21］。rSO2監(jiān)測最初用于預(yù)防心血管手術(shù)中的腦灌注不足，如今已擴(kuò)展至腦缺血高風(fēng)險(xiǎn)患者，如沙灘椅體位手術(shù)、頸動脈手術(shù)、腦卒中溶栓、ICU及心肺復(fù)蘇等。術(shù)中rSO2降低與術(shù)后并發(fā)癥增加有關(guān)，基于rSO2的目標(biāo)導(dǎo)向圍術(shù)期管理可減少中樞系統(tǒng)并發(fā)癥。對于接受視頻輔助單肺葉切除術(shù)的老年患者，應(yīng)用環(huán)泊酚較丙泊酚在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、優(yōu)化腦氧合和降低術(shù)后意識模糊評估量表（confusion assessment method, CAM）-S評分方面優(yōu)勢顯著［22］。心肺復(fù)蘇中，rSO2改善預(yù)示著更好的結(jié)局。目前，rSO2監(jiān)測尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為rSO2降低超基礎(chǔ)值20%或絕對值＜60%時(shí)應(yīng)啟動干預(yù)措施。

3.3.2.3 腦組織氧分壓

腦組織氧分壓（partial pressure of brain tissue oxygen, PbtO2）監(jiān)測可反映局部腦組織在細(xì)胞水平的氧合及血流灌注情況，為臨床早期發(fā)現(xiàn)腦缺血、缺氧提供直接證據(jù)［23］，體現(xiàn)了腦氧供需的動態(tài)平衡。理論上，PbtO2降低提示缺氧或腦氧代謝增加，而PbtO2升高則可能表示腦血流量（cerebral blood flow， CBF）與腦氧代謝失衡或自動氧調(diào)節(jié)機(jī)制障礙。目前，PbtO2的正常值及缺血閾值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)研究認(rèn)為其正常范圍在15～40 mmHg。當(dāng)PbtO2＜15 mmHg提示存在腦缺血、缺氧，需要啟動干預(yù)措施，而持續(xù)的PbtO2降低預(yù)示著不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加。對于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，較低的PbtO2可能預(yù)示術(shù)后血管痙攣及預(yù)后不良［24-25］。需要注意的是，PbtO2監(jiān)測結(jié)果受到多種因素的影響，包括探頭植入位置、動脈氧分壓、紅細(xì)胞含量、腦溫以及是否存在癲癇狀態(tài)等。因此，在解讀PbtO2監(jiān)測數(shù)據(jù)時(shí)，必須綜合考慮患者的整體病情。

推薦意見3：對于心外科手術(shù)（特別是在心肺轉(zhuǎn)流期間）、CEA、神經(jīng)外科手術(shù)以及其他存在顯著腦灌注風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者，推薦使用rSO2監(jiān)測；在無法實(shí)施rSO2監(jiān)測的情況下，如神經(jīng)外科手術(shù)或嚴(yán)重TBI患者，可以考慮采用SjvO2監(jiān)測；嚴(yán)重TBI或腦缺血患者術(shù)后的神經(jīng)重癥治療，建議考慮進(jìn)行PbtO2監(jiān)測（表3）。

3.3.3 基于腦電的監(jiān)測

3.3.3.1 腦電圖

腦電圖（electroencephalography, EEG）因其無創(chuàng)性和安全性，成為臨床上常用的腦功能監(jiān)測技術(shù)［26］。靜息狀態(tài)下，EEG的連續(xù)改變與病理性衰老相關(guān)，表現(xiàn)為α波和β波功率降低，δ波和θ波功率增加。在麻醉狀態(tài)下，通過分析EEG波形和頻率變化，可以評估患者的麻醉深度。對于存在多種合并癥或術(shù)前存在認(rèn)知功能損傷的老年患者，α波功率降低，更容易出現(xiàn)暴發(fā)抑制；腦缺血時(shí)，EEG波形會發(fā)生特征性變化，如α波和β波減少、δ波增加［27-28］。術(shù)中EEG的突然改變，如功率向較低頻率范圍轉(zhuǎn)移、幅度進(jìn)行性降低或出現(xiàn)暴發(fā)抑制甚至等電位腦電圖，可能提示腦缺血的發(fā)生。EEG波形與患者的認(rèn)知功能密切相關(guān)，某些特征性變化（如暴發(fā)抑制、彌散性減慢、快速活動喪失）可能預(yù)示術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生。目前大部分麻醉深度監(jiān)測設(shè)備對暴發(fā)抑制的監(jiān)測主要采用暴發(fā)抑制率（BS/BSR）這一指標(biāo)，相對比較單一，近幾年臨床對暴發(fā)抑制的監(jiān)測增加了抑制持續(xù)時(shí)間的分析［29］。與BS/BSR相比，抑制持續(xù)時(shí)間的實(shí)時(shí)性更高，對老年患者，特別是衰弱患者POD的發(fā)生有很好的預(yù)測作用，并且在術(shù)中可以更早提示醫(yī)師做出相應(yīng)措施以降低患者POD的發(fā)生率。老年患者隨年齡增長,前額EEG功率顯著減少，低頻段的腦電特征（30 Hz以下）在麻醉過程中的變化可能因總體功率降低而不再顯著，從而影響狀態(tài)的判斷。γ波（30～100 Hz）顯示出監(jiān)測意識的潛力，特別是老年患者，脆弱腦患者監(jiān)測前景巨大。

3.3.3.2 腦電雙頻指數(shù)

腦電雙頻指數(shù)（bispectral index, BIS）監(jiān)測是目前最廣泛使用的麻醉深度監(jiān)測技術(shù)，與鎮(zhèn)靜水平具有良好的相關(guān)性［30］。BIS 40～60可防止術(shù)中知曉，全身麻醉期間應(yīng)用BIS監(jiān)測，還能縮短患者拔管、恢復(fù)定向力及離開恢復(fù)室的時(shí)間。此外，BIS監(jiān)測可降低POD和dNCR的風(fēng)險(xiǎn)，并可用于評估腦損傷患者的意識水平和預(yù)后，與GCS等其他評估方法聯(lián)用可提高預(yù)測準(zhǔn)確性［31］。已有研究［32］證實(shí)，術(shù)中等效劑量環(huán)泊酚較丙泊酚維持BIS 40～60的時(shí)間比例更高，麻醉深度更理想。

3.3.3.3 其他基于EEG的衍生技術(shù)

除了BIS，其他基于EEG信號的麻醉深度監(jiān)測技術(shù)包括Narcotrend指數(shù)、熵指數(shù)、腦功能狀態(tài)指數(shù)、麻醉深度指數(shù)（qCON）、麻醉意識指數(shù)（Ai），這些技術(shù)均利用EEG信號評估鎮(zhèn)靜和全麻狀態(tài)下的意識水平［33］。

推薦意見4：推薦在老年患者圍術(shù)期使用基于EEG的監(jiān)測技術(shù)，以實(shí)現(xiàn)適宜的麻醉深度管理。

3.3.4 基于誘發(fā)電位的監(jiān)測

3.3.4.1 體感誘發(fā)電位

體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential, SEPs）是通過刺激感覺器官、感覺神經(jīng)或感覺傳導(dǎo)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)引導(dǎo)出的電位，反映特異性軀體感覺傳入通路、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及大腦皮層的機(jī)能狀態(tài)［34］。SEPs是脊柱手術(shù)中常用的神經(jīng)生理監(jiān)測技術(shù)，其電位變化與神經(jīng)損傷具有較高的特異性。監(jiān)測過程中，若出現(xiàn)振幅波動幅度>50%和/或潛伏期變化幅度>10%，需警惕神經(jīng)損傷的可能。

3.3.4.2 腦干聽覺誘發(fā)電位

腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential, BAEP）是通過聲刺激從顱頂頭皮記錄的電位，主要用于評估聽覺傳導(dǎo)通路功能，包括聽神經(jīng)、耳蝸、吻側(cè)腦干、下丘和聽覺皮層［35］。它對判斷聽神經(jīng)、耳蝸或腦干損傷以及昏迷狀態(tài)具有重要價(jià)值，還可輔助診斷涉及腦干的顱腦疾病（如聽神經(jīng)瘤、腦干腫瘤等）。BAEP的判斷依據(jù)是潛伏期和振幅，術(shù)中若出現(xiàn)振幅降低>50%和/或潛伏期增加>1 ms，提示聽神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。對于顱后窩手術(shù)，BAEP對避免聽覺系統(tǒng)損傷具有重要意義。

3.3.4.3 視覺誘發(fā)電位

視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential, VEP）監(jiān)測通過閃光刺激視網(wǎng)膜，捕獲頂葉和枕葉電極記錄的電位，主要用于術(shù)前評估視覺系統(tǒng)損傷患者［36］。目前，VEP術(shù)中變化與術(shù)后視覺功能預(yù)后關(guān)系尚無一致結(jié)論。

3.3.4.4 運(yùn)動誘發(fā)電位

運(yùn)動誘發(fā)電位（motor evoked potential, MEP）通過刺激大腦運(yùn)動皮層，記錄錐體束或骨骼肌的電活動，用于評估運(yùn)動傳導(dǎo)通路功能。它能直接反映錐體束功能狀態(tài)，在檢測腦干腹側(cè)病變、斜坡病變和脊髓病變等方面具有重要價(jià)值［37］。與基線相比，若出現(xiàn)降低幅度>50%和/或潛伏期增加幅度>10%，需引起關(guān)注。MEP還可用于判斷腦卒中取栓術(shù)后的預(yù)后，其波幅變化能反映組織灌注恢復(fù)后運(yùn)動傳導(dǎo)通路的功能狀態(tài)，恢復(fù)灌注后患肢的MEP波幅增加越多，術(shù)后肢體偏癱改善的可能性越大。

推薦意見5：建議根據(jù)具體手術(shù)類型選擇相應(yīng)的誘發(fā)電位監(jiān)測技術(shù)。麻醉科醫(yī)師需熟悉疾病和手術(shù)操作，同時(shí)了解麻醉藥物和技術(shù)對誘發(fā)電位的影響，以確保麻醉質(zhì)量并減少對監(jiān)測數(shù)據(jù)采集的干擾。

3.4 基于神經(jīng)影像技術(shù)的腦功能監(jiān)測與評估

神經(jīng)影像技術(shù)可非侵入性地觀察和分析腦的結(jié)構(gòu)、功能和活動，對腦功能評估監(jiān)測具有重要意義。

3.4.1 計(jì)算機(jī)斷層掃描

計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）側(cè)重評估腦組織結(jié)構(gòu)和解剖關(guān)系，間接反映與腦功能相關(guān)的病理改變。它對腦出血和腦梗死的診斷具有高敏感性和特異性，能顯示腦出血的高密度影和腦梗死的低密度影［38］。CT血管成像（CT angiography, CTA）可清晰顯示顱內(nèi)血管病變，如狹窄、閉塞等，這些血管病變與腦功能障礙密切相關(guān)。CT灌注成像（CT perfusion imaging, CTPI）通過動態(tài)掃描獲取腦血流量、腦血容量等參數(shù)，反映腦組織灌注狀態(tài)，對評估腦缺血、腦梗死等引起的腦功能障礙具有重要意義。術(shù)前CT檢查還可預(yù)測術(shù)后腦功能障礙，如腦室擴(kuò)大和白質(zhì)體積減小與術(shù)后神經(jīng)功能障礙有關(guān)。

3.4.2 磁共振成像

磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）利用水分子與磁場的相互作用，生成組織的高分辨率影像。在缺血性腦梗死發(fā)病6 h內(nèi)，MRI能檢測到細(xì)胞水腫引起的高信號改變，比CT更早發(fā)現(xiàn)并定位梗死灶。MRI可評估腦功能狀態(tài)，磁敏感加權(quán)成像能檢測微小出血灶和靜脈血管結(jié)構(gòu)。通過測量腦皮質(zhì)厚度、CBF、全腦萎縮程度等指標(biāo)，MRI可預(yù)測術(shù)后腦功能，海馬或丘腦體積減小、白質(zhì)高信號等與發(fā)生POD、dNCR和pNCD風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［39］。

3.4.3 功能性磁共振成像

通過腦部功能性磁共振成像（function magnetic resonance imaging, fMRI）技術(shù)發(fā)現(xiàn)，pNCD患者的大腦默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)靜息態(tài)功能連接發(fā)生改變，其活動和連通性可能是診斷dNCR和pNCD的重要指標(biāo)和潛在干預(yù)靶點(diǎn)。dNCR和pNCD患者工作記憶相關(guān)腦區(qū)的中心性和局部連通性顯著變化。對于發(fā)生POD的患者，fMRI靜息態(tài)網(wǎng)絡(luò)呈現(xiàn)低效和崩解狀態(tài)，與POD持續(xù)時(shí)間相關(guān)。

3.4.4 正電子發(fā)射斷層顯像

臨床常用的18F-FDG-正電子發(fā)射斷層顯像（positron emission tomography, PET）可反映體內(nèi)葡萄糖代謝［40］。與其他功能影像技術(shù)相比，PET的優(yōu)勢在于能特異性標(biāo)記與神經(jīng)遞質(zhì)代謝相關(guān)的物質(zhì)或與腦內(nèi)功能蛋白結(jié)合的物質(zhì)。PET具有高敏感性和特異性，能夠發(fā)現(xiàn)MRI難以檢測的微細(xì)病灶。癡呆癥患者PET顯示特定腦區(qū)葡萄糖代謝減低，18F-FDG-PET發(fā)現(xiàn)POD患者多個(gè)皮層及皮層下區(qū)域糖代謝率降低，且降低程度與POD嚴(yán)重程度及量表評估結(jié)果相關(guān)。PiB-PET檢查發(fā)現(xiàn)，Aβ可能參與POD的病理過程。

推薦意見6：腦結(jié)構(gòu)和功能成像技術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)腦代謝、腦血流動力學(xué)及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的紊亂，這些可作為圍術(shù)期腦功能障礙的診斷、預(yù)防和治療靶點(diǎn)。但對設(shè)備要求高且部分檢查需患者配合，目前難以常規(guī)開展。建議在條件允許的情況下，積極對特殊患者進(jìn)行此類檢查。

3.5 基于生物標(biāo)志物的腦功能監(jiān)測與評估

生物標(biāo)志物能夠客觀反映機(jī)體生理或病理過程的變化。理想的腦功能生物標(biāo)志物須具備中樞神經(jīng)系統(tǒng)特異性，便于在血液中檢測且敏感性高，能隨腦功能損傷程度變化，并在神經(jīng)保護(hù)措施實(shí)施后改善，同時(shí)對短期和長期預(yù)后有良好預(yù)測作用。血液和腦脊液因成分易獲取且可準(zhǔn)確測量，成為腦功能評估的關(guān)鍵生物標(biāo)志物來源，對評估老年患者腦功能狀態(tài)及預(yù)測圍術(shù)期腦功能障礙風(fēng)險(xiǎn)意義重大［41-42］。

3.5.1 炎性標(biāo)志物

手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)是圍術(shù)期腦功能障礙的關(guān)鍵因素。常見的炎性標(biāo)志物包括：C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein， CRP）、白細(xì)胞介素（interleukin, IL）-6、IL-8、IL-10及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）。薈萃分析結(jié)果顯示，與POD相關(guān)的術(shù)前炎性標(biāo)志物僅有IL-6，術(shù)前其他炎性標(biāo)志物與POD的關(guān)系尚不明確。而pNCD方面，目前尚無明確能夠預(yù)測其發(fā)生的術(shù)前炎性標(biāo)志物。

3.5.2 S100鈣結(jié)合蛋白β

S100鈣結(jié)合蛋白β（S100 calcium-binding protein β, S100β）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)星形膠質(zhì)細(xì)胞合成的酸性鈣結(jié)合蛋白。血清或腦脊液中S100β濃度升高是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的重要標(biāo)志。顱腦外傷后S100β濃度迅速升高，其峰值與預(yù)后密切相關(guān)；腦卒中患者S100β濃度與病灶大小及神經(jīng)功能缺損程度相關(guān)；心肺轉(zhuǎn)流心臟手術(shù)期間及術(shù)后早期S100β濃度顯著升高，其峰值與腦功能障礙的發(fā)生率及嚴(yán)重程度密切相關(guān)。非心肺轉(zhuǎn)流心臟手術(shù)可降低S100β濃度，進(jìn)而減少術(shù)后腦功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。

3.5.3 神經(jīng)元特異性烯醇化酶

神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase, NSE）,是主要存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中的烯醇化酶。NSE 是腦損傷的敏感標(biāo)志物，顱腦外傷、腦卒中患者NSE血清濃度顯著升高，與損傷程度及預(yù)后密切相關(guān)。重型顱腦損傷患者中，NSE濃度變化可作為判斷預(yù)后的獨(dú)立因素。神經(jīng)退行性疾病患者血液和腦脊液中NSE水平也不同程度升高。在圍術(shù)期，血清NSE水平可預(yù)測心臟或大血管手術(shù)患者不良神經(jīng)功能結(jié)局。

推薦意見7：術(shù)前炎性標(biāo)志物IL-6對預(yù)測POD具有一定價(jià)值，血清S100β、NSE濃度變化與腦損傷程度和預(yù)后密切相關(guān)。

4.老年患者圍術(shù)期常見腦功能障礙的評估

圍術(shù)期腦功能監(jiān)測隨技術(shù)進(jìn)步日益受臨床醫(yī)師重視，但不同監(jiān)測手段各有優(yōu)缺點(diǎn)，建議多模式監(jiān)測以提高敏感性和特異性。高齡及高危手術(shù)患者術(shù)后意識恢復(fù)差，需警惕腦損傷，EEG、CT、眼底檢查、fMRI等有助于判斷腦損傷。

4.1 dNCR和pNCD監(jiān)測

dNCR（術(shù)后30 d內(nèi)）和pNCD（術(shù)后30 d至1年）是老年患者術(shù)后常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。主要依靠神經(jīng)心理學(xué)測試，如MoCA和T-MoCA量表。診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)無對照人群時(shí)，術(shù)后輕度dNCR或pNCD定義為與術(shù)前基線比，術(shù)后測試結(jié)果下降1～2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；重度dNCR或pNCD則定義為測試結(jié)果下降超過2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。但該方法無法避免被評估者的學(xué)習(xí)效應(yīng)。為避免學(xué)習(xí)效應(yīng)，當(dāng)同時(shí)具備基線數(shù)據(jù)和對照組時(shí)，Z評分計(jì)算方法被廣泛采用。對于每項(xiàng)測試，用術(shù)前與術(shù)后測試分?jǐn)?shù)的差值減去平均練習(xí)效應(yīng)值，再除以對照組的標(biāo)準(zhǔn)差得到Z評分。將個(gè)體患者所有測試的Z評分求和，再除以對照組Z評分總和的標(biāo)準(zhǔn)差，即得到復(fù)合Z評分。當(dāng)單項(xiàng)測試中兩個(gè)Z評分或復(fù)合Z評分≤-1.96時(shí)，則可以診斷dNCR或pNCD。基線評估通常在入院時(shí)或術(shù)前1 d進(jìn)行。術(shù)后認(rèn)知功能下降時(shí)，建議縱向隨訪至少3個(gè)月。此外，磁共振彌散張量成像、磁共振波譜成像和18F-FDG PET/CT等神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)，以及NSE、tau蛋白和MMP-9等生物標(biāo)志物、θ波或δ波慢化等EEG標(biāo)志物可輔助診斷dNCR或pNCD。

4.2 POD評估

POD是術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)的急性、暫時(shí)性腦功能異常，表現(xiàn)為注意力不集中、意識水平變化和認(rèn)知功能急性改變。常用譫妄診斷量表包括CAM、CAM-ICU和3D-CAM。推薦圍術(shù)期采用多模式監(jiān)測，如rSO2-EEG聯(lián)合監(jiān)測、腦氧監(jiān)測技術(shù)（SjvO2、PbtO2、fNIRS）、腦灌注監(jiān)測技術(shù)（ICP、TCD）、神經(jīng)生理監(jiān)測技術(shù)（SEPs）和麻醉深度監(jiān)測（BIS、Ai、qCON）等。同時(shí)，一些生物標(biāo)志物可能有預(yù)測和診斷價(jià)值，包括腦源性相關(guān)標(biāo)志物（S100β、tau蛋白、NSE、BDNF）、炎性標(biāo)志物（IL、TNF、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值、CRP）、膽堿能相關(guān)標(biāo)志物（乙酰膽堿酯酶、丁酰膽堿酯酶）和激素（皮質(zhì)醇、胰島素樣生長因子-1）。

4.3 圍術(shù)期睡眠障礙評估

圍術(shù)期睡眠障礙與圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙密切相關(guān)，也會對患者的術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不利影響。睡眠障礙與圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙密切相關(guān)。對于術(shù)后每天的睡眠評估，可采用睡眠視覺模擬評分法（visual analogue scale for sleep， VAS-Sleep）或理查茲-坎貝爾睡眠量表（Richards-Campbell sleep questionnaire， RCSQ）進(jìn)行評估；對于1個(gè)月內(nèi)的睡眠狀況，可采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index， PSQI）進(jìn)行評估。

4.4 圍術(shù)期腦卒中評估

圍術(shù)期腦卒中是老年患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致殘疾甚至死亡。圍術(shù)期腦卒中僅約10%發(fā)生在手術(shù)當(dāng)日，高峰在術(shù)后1～2 d。對于高危老年患者，需警惕術(shù)后腦卒中，術(shù)后蘇醒延遲、精神狀態(tài)改變和（或）局灶性神經(jīng)功能缺損可能提示腦卒中。術(shù)后麻醉藥的殘余作用和患者自身病理改變可能掩蓋腦卒中癥狀，導(dǎo)致診斷延遲。目前缺乏簡單快捷的圍術(shù)期腦卒中篩查工具，推薦術(shù)后腦卒中評估方法包括改良的NIHSS、FAST、Cincinnati和急診腦卒中識別評分。顱腦CT和MRI是診斷腦卒中的常見影像學(xué)檢查。CT是掃描腦出血的首選方法，可以清楚地顯示出血部位、出血量大小、血腫形態(tài)、是否破入腦室以及血腫周圍有無低密度水腫帶和占位效應(yīng)等。MRI是術(shù)后腦梗死診斷的首選方法，其彌散加權(quán)成像可在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)缺血病灶并確定病灶的大小及部位，對早期發(fā)現(xiàn)小的梗死灶更加敏感。

4.5 圍術(shù)期焦慮和抑郁評估

老年患者圍術(shù)期易出現(xiàn)焦慮、抑郁與軀體化癥狀。術(shù)后焦慮和抑郁評估主要通過臨床訪談、心理測試量表和生理指標(biāo)監(jiān)測。建議使用“90秒4問題詢問法”快速初步篩查術(shù)后焦慮，廣泛性焦慮篩查量表、焦慮自評量表、狀態(tài)—特質(zhì)焦慮問卷、HADS等量表適合快速評估焦慮，HAMA等他評量表也可使用。量表評估中度以上建議請精神科醫(yī)師進(jìn)一步診斷。術(shù)后抑郁可采用PHQ-2或“90秒4問題詢問法”初步篩查，陽性結(jié)果需進(jìn)一步臨床評估。有自傷/自殺觀念或行為者需進(jìn)一步抑郁評估與疾病診斷。炎性標(biāo)志物（CRP、IL-6）、神經(jīng)遞質(zhì)標(biāo)志物（5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺）和腦源性相關(guān)標(biāo)志物（brain-derived neurotrophic factor,BDNF）可能與術(shù)后抑郁相關(guān)，診斷準(zhǔn)確性有待研究。多模態(tài)神經(jīng)成像技術(shù)（EEG、MRI、fMRI、fNIRS）有望成為評估術(shù)后焦慮和抑郁的重要手段。

小 結(jié)

老年患者圍術(shù)期腦功能監(jiān)測的重要性日益凸顯。隨著監(jiān)測技術(shù)的進(jìn)步，老年患者圍術(shù)期腦功能監(jiān)測將為提高老年患者的術(shù)后腦康復(fù)提供有力保障（圖1）。未來的研究和實(shí)踐應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化監(jiān)測方法，探索新的生物標(biāo)志物和監(jiān)測指標(biāo)，為老年患者圍術(shù)期腦健康的管理提供更科學(xué)、更精準(zhǔn)的依據(jù)。

《老年患者圍術(shù)期腦功能評估與監(jiān)測專家意見（2025版）》專家組成員名單

負(fù)責(zé)人

王國林（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科）

楊建軍（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍手術(shù)期及疼痛醫(yī)學(xué)部、江蘇省人民醫(yī)院麻醉科）

執(zhí)筆人

謝克亮（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科）

鄧 斌（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科）

紀(jì)木火（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科）

成 員

韓如泉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科）

倉 靜（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科）

嵇富海（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科）

張加強(qiáng)（河南省人民醫(yī)院麻醉科）

羅 艷（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科）

戴茹萍（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院麻醉科）

曹江北（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心麻醉科）

李 娟（安徽省立醫(yī)院麻醉科）

羅佛全（浙江省人民醫(yī)院麻醉科）

李佩盈（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科）

李依澤（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科）

王東信（北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科）

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2026.05.016