廣東
來論
5月16日，國家醫保局發布通報，針對湖南懷化、邵陽、衡陽、株洲及河南鄭州等地定點零售藥店將化妝品、日用品等非醫保商品串換為藥品或診療項目、違規套取醫保基金的突出問題，開展專項飛行檢查，同時約談老百姓、養天和、益豐、河南張仲景四家連鎖藥房相關負責人。國家醫保局對涉事藥店的不法行為予以公開譴責，明確提出嚴肅追責、全覆蓋自查整改、全員警示教育、全員法規培訓、完善內部合規制度等具體要求，釋放出對醫保基金違法行為“零容忍”的強烈信號。
此次在依法查處之外追加公開譴責，是國家醫保局對當前騙保行為惡劣性質的直接回應。在打擊醫保藥品領域違法違規問題專項行動的高壓態勢下，在《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》正式施行的時間節點，在同類問題被多次查處、曝光，醫保部門多次懇談約談、警示教育的背景下，部分門店不僅毫不收斂，反而更加膽大妄為，值得深刻反思。
將日用品、化妝品串換為醫保目錄內藥品結算，是藥店騙保的傳統手段。此次檢查中發現的轉移證據、刪除監控視頻、隱匿經營賬目等行為，意味著違法性質已經發生根本轉變——涉事門店事前就制定了反檢查預案，甚至形成了標準化的銷毀證據操作流程。這種主動對抗監管的行為，不僅大幅提升了執法查處的難度，更暴露出相關經營者對醫保基金毫無敬畏之心，將醫保監管視作可以博弈的“貓鼠游戲”。如果對此類行為打擊不力，很容易引發行業效仿，不僅會讓更多醫保基金被違規套取，更會持續推高后續監管成本。
對抗監管行為之所以出現，與現行監管體系仍存在可被利用的短板有關。比如常規飛行檢查的啟動、行程安排存在一定可預測性，給了門店提前銷毀證據的時間窗口；技術監管覆蓋存在盲區，藥品追溯碼未實現全流程強制掃碼，經營監控數據多存儲于門店本地，經營者一鍵刪除即可湮滅證據；連鎖總部對加盟門店的管控虛化，部分總部對門店違規行為要么不知情，要么選擇性失明，客觀上縱容了門店鋌而走險。
騙保手段翻新，監管手段必須同步升級。應該強制要求所有定點藥店的收銀、結算系統與醫保部門實時聯網，任何數據修改、刪除操作均留下不可篡改的操作痕跡，所有交易記錄同步備份至監管端；經營場所監控數據必須強制上傳云端存儲，本地無法刪除或修改，確保執法檢查時可隨時調取完整經營記錄。要將傳統的普遍排查改為基于大數據篩查的精準突襲，通過醫保結算數據異常波動、群眾投訴舉報線索等提前鎖定高風險門店，不給違法者預留銷毀證據的時間。要進一步加大違法成本，對主動對抗監管的行為，除追回騙保基金、處以高額罰款、取消醫保定點資格外，還要將相關責任人納入失信聯合懲戒名單，情節嚴重的依法追究刑事責任。
堵住串換騙保的漏洞，藥品追溯碼的作用必須落到實處。要嚴格落實“出庫必掃碼、銷售必掃碼、消費者可查詢”的要求，確保藥品從出廠到銷售的全流程信息均可通過追溯碼溯源，一旦門店試圖將非藥品串換為藥品結算，系統會直接觸發警報，從技術層面杜絕串換操作的可能。群眾監督更不可或缺，消費者要養成掃碼購藥的習慣，拒收銷售票據未標注追溯碼或追溯碼與實際商品不符的藥品，發現藥店存在用醫保個人賬戶刷非藥品、串換商品等情況及時向監管部門舉報，形成全社會共同監督的合力。
連鎖藥店騙保從鉆空子演變為反監管，監管不能被動應對，而是要從技術升級、制度補位到懲戒加碼，形成更加嚴密的全鏈條監管。連鎖藥店騙保花樣翻新，監管只有同步升級手段，才能識破和斬斷伸向醫保基金的黑手。 羅志華
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