全國醫(yī)院大檢查來了！國家發(fā)文：未來5年，飛檢所有醫(yī)療機構，全國清查

　　導語

　　力爭完成全國定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查全覆蓋！鼓勵定點醫(yī)藥機構將人員記分與相關激勵約束機制掛鉤。

　　5月13日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查五年行動計劃（2026年—2030年）》（以下簡稱《五年行動計劃》），這份文件對未來五年醫(yī)保基金監(jiān)管工作作出全面部署。首次提出探索長護險專項飛行檢查，并將在“十五五”期間力爭完成全國定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查全覆蓋。

　　根據(jù)《五年行動計劃》，未來五年國家醫(yī)保局將推動監(jiān)督檢查覆蓋全國所有統(tǒng)籌地區(qū)，覆蓋各主體、各類型、各性質、各規(guī)模、各場景、各險種，并通過國家、省、市三級聯(lián)動構建起立體化監(jiān)管格局。“十五五”期間，力爭完成全國定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查全覆蓋，其中國家飛檢每年覆蓋全國所有省份、五年覆蓋全國地級市，省級飛檢每年覆蓋全省所有地級市（區(qū)、縣）、五年覆蓋所有縣，市縣醫(yī)保部門結合實際五年實現(xiàn)轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構和醫(yī)保經辦機構現(xiàn)場檢查全覆蓋。

　　《五年行動計劃》對“十五五”時期醫(yī)保基金監(jiān)管重點工作提出以下具體舉措

　　一是重拳治標，持續(xù)鞏固“不敢騙”的高壓態(tài)勢，

　　未來5年，全國每家定點醫(yī)療機構必查一次

　　1

　　推動監(jiān)督檢查全面覆蓋

　　覆蓋全國所有統(tǒng)籌地區(qū)，覆蓋各主體、各類型、各性質、各規(guī)模、各場景、各險種，實現(xiàn)七個“全覆蓋”。并通過國家、省、市三級聯(lián)動，構建起立體化的監(jiān)管格局。“十五五”期間，力爭完成全國定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查全覆蓋。國家飛檢每年覆蓋全國所有省份，5年覆蓋全國地級市；省級飛檢每年覆蓋全省所有地級市（區(qū)、縣）、5年覆蓋所有縣；市縣醫(yī)保部門結合實際，5年實現(xiàn)轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構和醫(yī)保經辦機構現(xiàn)場檢查全覆蓋。首次提出探索長護險專項飛行檢查，同時推動開展軍地聯(lián)合飛行檢查。

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　　持續(xù)豐富監(jiān)督檢查形態(tài)

　　檢查模式上，年度飛檢、專項飛檢與“點穴式”飛檢相結合。

　　年度飛檢重點聚焦醫(yī)保基金運行風險高、住院率畸高、自查自糾不到位、飛檢問題整改不力的統(tǒng)籌地區(qū)，聚焦基金使用量大、舉報和大數(shù)據(jù)篩查問題較為集中、屢查屢犯的定點醫(yī)藥機構，聚焦違規(guī)風險高的重點領域。

　　專項飛檢重點聚焦社會關注焦點、審計巡視督導發(fā)現(xiàn)問題、群眾反映強烈問題，深挖倒賣回流藥、虛假慈善、DRG/DIP違規(guī)、藥品耗材“采高不采低”“低采高結”“違規(guī)加價”“變相返利”等突出問題，以及利用醫(yī)養(yǎng)結合、生育津貼、異地就醫(yī)等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，探索開展長護險專項飛行檢查，推動開展軍地聯(lián)合飛行檢查。

　　“點穴式”飛檢重點聚焦大數(shù)據(jù)篩查異常線索、舉報投訴問題線索、自費率略高機構等開展短平快檢查。機構選取上，直接指定與隨機抽查相結合。

　　檢查形式上，“明察”與“暗訪”相結合。覆蓋范圍上，“全覆蓋式”與“重點突破式”相結合。對區(qū)域性的問題，采取“全覆蓋式”檢查，實現(xiàn)對某地區(qū)醫(yī)保基金使用情況的全面排查；對某領域、某機構以及典型性、苗頭性問題，采取“重點突破式”檢查，快速摸清情況、解決問題、化解風險。

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　　強化處置整改

　　嚴格飛檢問題處置，綜合運用協(xié)議、行政、支付資格管理等方式，確保達到懲戒教育效果。對涉及欺詐騙保的機構，堅決中止或解除醫(yī)保定點協(xié)議。嚴肅飛檢問題整改，屬地醫(yī)保部門要按規(guī)定時限報送整改方案及整改報告，對改變問題性質、大幅核減違規(guī)金額等情形，須及時匯報、認真復核并作單獨說明。強化舉一反三，針對檢查發(fā)現(xiàn)的普遍性、區(qū)域性、突出性問題，通過懇談、約談、警示教育等方式，督促當?shù)厮卸c醫(yī)藥機構全面自查，推動面上治理。加大向地方通報力度，強化屬地監(jiān)管責任。

　　二、技術賦能，

　　不斷織密“不能騙”的天羅地網

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　　健全大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型矩陣

　　持續(xù)加大各類大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型的研發(fā)應用力度，不斷健全大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型矩陣。

　　以典型違法違規(guī)行為為重點，持續(xù)完善共同住院、控住院、做卡套刷、時空異常、沖頂消費等監(jiān)管模型。

　　以特殊群體為重點，持續(xù)完善利用困難人群、醫(yī)療救助人群、“慢特病”待遇享受人群、異地就醫(yī)人群、死亡人群等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的監(jiān)管模型。

　　以藥品耗材為重點，持續(xù)完善追溯碼、倒賣串換、超量開藥、重點藥品耗材監(jiān)測等監(jiān)管模型。以診療項目為重點，持續(xù)完善虛假診療、串換項目、重復收費、分解收費、過度診療等監(jiān)管模型。

　　以病種為重點，持續(xù)完善DRG/DIP支付方式下的高編高套、分解住院、“特例單議”等監(jiān)管模型。

　　以險種為重點，持續(xù)完善覆蓋各險種的監(jiān)管模型。

　　力爭用5年時間，形成覆蓋醫(yī)保基金使用全鏈條、全周期、多維度、多場景的大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型矩陣。

　　2

　　完善事前事中事后全流程智能監(jiān)管體系

　　推進醫(yī)藥機構端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管“三道防線”建設，形成梯次攔截違法違規(guī)行為的協(xié)同效應。

　　強化“兩庫”在事前事中事后全流程應用，完善事前、事中、事后有效銜接工作機制，定期總結收集醫(yī)藥機構端事前提醒、經辦端事中審核中形成的成熟有效規(guī)則和知識點，經研究論證及時納入“兩庫”，積極推進超量開藥智能監(jiān)管事前提醒工作，適時將事后監(jiān)管中成熟適宜規(guī)則推送到事前、事中，以事后監(jiān)管賦能事前提醒和事中審核。

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　　創(chuàng)新探索人工智能等前沿技術和新場景監(jiān)管應用

　　重點聚焦藥品追溯碼、人工智能賦能醫(yī)保監(jiān)管等方面，堅持創(chuàng)新驅動，全面推動醫(yī)保監(jiān)管從“被動應對”向“主動防控”轉變，實現(xiàn)全鏈條、智能化、穿透式監(jiān)管。

　　三、源頭治本，

　　持續(xù)健全“不想騙”的長效機制

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　　健全科學完備的法律制度體系

　　推動形成統(tǒng)一規(guī)范的行政執(zhí)法標準體系，進一步加強定點零售藥店職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用監(jiān)督管理，研究出臺日常監(jiān)督管理辦法，探索建立長期護理保險基金監(jiān)管相關制度，逐步構建覆蓋各險種、各主體、各環(huán)節(jié)的基金監(jiān)管法律法規(guī)制度體系。

　　2

　　完善高效管用的監(jiān)督檢查機制

　　堅持“以上查下、交叉互查”“點線面結合”“異地就醫(yī)”監(jiān)管、抽查復核和“回頭看”、為基層減負工作等五大機制，切實提升監(jiān)管質效。堅持寬嚴相濟的治理機制，持續(xù)完善“自查自糾”、落實好“三重溝通”、秉持“實事求是”原則，依法依規(guī)分類處置，促進規(guī)范與發(fā)展相統(tǒng)一。

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　　建立激勵約束并重的信用管理機制

　　全面落實醫(yī)保支付資格管理制度，加快實現(xiàn)記分信息全國聯(lián)網。鼓勵定點醫(yī)藥機構將人員記分與相關激勵約束機制掛鉤。研究建立參保人信用管理機制，對嚴重違法或失信的參保人依法予以信用懲戒。探索建立定點醫(yī)藥機構信用管理機制，并開展試點，區(qū)分不同機構類型等級，綜合考慮違法違規(guī)情況、自查自糾、智能監(jiān)管、內部控制、配合監(jiān)督檢查等進行信用評價。評價結果與檢查頻次、醫(yī)保基金支付等掛鉤，推動醫(yī)藥機構形成主動自律的良好生態(tài)。

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　　健全協(xié)同有力的銜接聯(lián)動機制

　　加強與財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)管、藥監(jiān)等部門溝通協(xié)調、信息共享和結果貫通，推進跨軍地聯(lián)合監(jiān)管，凝聚監(jiān)管合力。

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　　構筑全民參與的社會監(jiān)督機制

　　持續(xù)健全舉報投訴工作機制，用好舉報獎勵制度，不斷延伸社會監(jiān)督觸角。

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　　推進精準滴灌的教育引導機制

　　建立常態(tài)化宣教機制，堅持正反并舉、內外結合、精準滴灌，推動以案促改、以案促治。

　　原文如下：

　　來 源 / 國家醫(yī)保局