治療子宮功能失調(diào)性出血的臨床經(jīng)驗(yàn)與完整驗(yàn)案

子宮功能失調(diào)性出血是由內(nèi)分泌失調(diào)引起的異常子宮出血，與妊娠、器官病變無(wú)關(guān)，常見(jiàn)于青春期和圍絕經(jīng)期女性，簡(jiǎn)稱(chēng)為功血。出現(xiàn)在青春期的，多與下丘腦—垂體—卵巢軸發(fā)育不全有關(guān)；出現(xiàn)在圍絕經(jīng)期的，多與卵巢功能減退有關(guān)。中醫(yī)將這種不規(guī)則出血稱(chēng)為“崩漏”，來(lái)勢(shì)急、血量多為崩，來(lái)勢(shì)緩、血量少、淋漓不盡為漏。

如果月經(jīng)周期基本正常，但月經(jīng)量明顯增多，失血量超過(guò)80ml，基礎(chǔ)體溫雙向，又無(wú)器質(zhì)性病變，月經(jīng)到時(shí)能自止的，中醫(yī)稱(chēng)為“經(jīng)水過(guò)多”。西醫(yī)一般認(rèn)為與子宮局部前列腺素平衡失調(diào)有關(guān)，可以按照功血的原則治療。如果月經(jīng)量多，而又伴隨著周期紊亂，則應(yīng)當(dāng)從周期紊亂的角度考慮治療方法。

西醫(yī)治療功血，主要采取激素療法，出血不止時(shí)，則注射止血針或用手術(shù)刮宮。雖然簡(jiǎn)便快捷，但容易復(fù)發(fā)，使用不當(dāng)，其副作用也顯而易見(jiàn)。

中醫(yī)治療功血積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，古人有“塞流、澄源、復(fù)舊”，分初、中、末三期治療之說(shuō)，體現(xiàn)了“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的思想，但臨床不必拘泥，當(dāng)視情況靈活處置。

治療心得

功血臨床最常見(jiàn)的情況大致可分兩大類(lèi)，一類(lèi)為實(shí)證、熱證，如血熱妄行；一類(lèi)為虛證、寒證，如氣不攝血。但都要觀察有無(wú)瘀血，考慮是否參以活血化瘀的治療方法。治療功血在用藥方面最難處理的是止血與活血的矛盾，因?yàn)檠煤畡t凝，得溫則行，故用涼藥不可過(guò)寒，過(guò)寒則血流緩慢、增加瘀血；用溫藥不可過(guò)熱，過(guò)熱則血流加快，加重出血。炭類(lèi)藥止血效果很好，但強(qiáng)力收澀容易致瘀；活血藥可以化瘀，但開(kāi)破之品易動(dòng)血。故必須謹(jǐn)慎用藥，才能取得很好的療效。同時(shí)，功血的善后治療也不可忽視，這是防止復(fù)發(fā)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

屬于實(shí)證、熱證的，患者在非月經(jīng)期突然出血，血量多，血色鮮紅；或出血雖不多，但纏綿不已，達(dá)1周以上；或崩與漏交替進(jìn)行；或雖屬月經(jīng)期出血，但月經(jīng)量超出正常。患者一般面色紅潤(rùn)，精神如常，口渴，大便干結(jié)，舌紅，脈數(shù)者，當(dāng)用《醫(yī)學(xué)入門(mén)》固經(jīng)丸加減，如果仍然不止，可合《婦人大全良方》四生飲。

屬于虛證、寒證的，患者崩漏，出血量多或連綿不已，血色淡，色白或萎黃，頭暈，倦怠乏力，口不渴，舌淡，脈沉細(xì)無(wú)力，或浮大無(wú)力。如果出血盈盆，仍然未止，患者脈細(xì)微或浮大，面色白，氣喘，汗出，有元?dú)庥撝畡?shì)者，宜用獨(dú)參湯；如果兼見(jiàn)四肢厥逆，面色蒼白，冷汗淋漓者，用四逆加人參湯。如果出血雖較多，頭暈眼花，面色無(wú)華，脈弱無(wú)力，但情況尚不危急者，用《傅青主女科》固本止崩湯；如果兼見(jiàn)食少便溏，失眠多夢(mèng)，用歸脾湯。各種虛寒型崩漏癥，小腹疼痛，血中夾有瘀塊時(shí)，均可用煎劑送服《太平惠民和劑局方》震靈丹。

崩漏血止后，為防止再度不規(guī)則出血，善后非常重要。崩漏的根本原因主要與肝不藏血、脾不統(tǒng)血兩大因素有關(guān)。屬于實(shí)熱證的崩漏，善后多以滋腎養(yǎng)陰清虛熱為主，可用六味地黃加減。屬于虛寒證的崩漏，如果以脾虛為主要證候，可用歸脾湯善后；以血虛為主要證候，可用膠艾湯合四物湯善后。

兩次月經(jīng)之間為排卵期，一般有少量透明的白色分泌物，基礎(chǔ)體溫比平時(shí)略微升高。如果白帶中夾雜著血絲，紅多于白，甚至完全是鮮血，量不多，可持續(xù)幾天，并且呈周期性出現(xiàn)，則為排卵期出血。西醫(yī)認(rèn)為，這可能與排卵后黃體功能不足有關(guān)，當(dāng)雌激素、孕激素分泌足夠時(shí)，內(nèi)膜又被修復(fù)而血止。中醫(yī)則認(rèn)為，其主要病機(jī)是相火妄動(dòng)，導(dǎo)致血海不寧而出血。一般分為兩種情況，或?yàn)殛幪撗獰幔驗(yàn)楦谓?jīng)濕熱。陰虛血熱，則血色鮮紅，兼見(jiàn)口干，舌紅，脈細(xì)數(shù)，當(dāng)滋陰涼血，用大補(bǔ)陰丸加減。肝經(jīng)濕熱，則血中夾有白帶，稱(chēng)為赤帶或赤白帶，兼見(jiàn)腰酸乏力，小便黃，舌苔黃膩，當(dāng)清肝利濕，用《劉奉五婦科經(jīng)驗(yàn)》清肝利濕湯。

此外，婦女絕經(jīng)多年忽然陰道流血，傅青主稱(chēng)作“年老血崩”，可用《傅青主女科》加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯止血，一般的功血幾劑藥即可止血，但必須做進(jìn)一步的檢查，以排除婦科腫瘤、息肉或其他器質(zhì)性疾病。婦女同房時(shí)經(jīng)常出血，不能見(jiàn)血止血，也必須進(jìn)行詳細(xì)的婦科檢查，以免有其他嚴(yán)重疾病。

驗(yàn)案舉隅

案一

胡某，女，32歲，1996年4月5日初診。患者1年來(lái)經(jīng)水淋漓不斷，每次月經(jīng)來(lái)潮4~5天，量多，夾有血塊，以后則淋漓不斷，拖至20余天，1個(gè)月內(nèi)僅有幾天干凈。曾進(jìn)行過(guò)兩次刮宮術(shù)，效果不佳，反而出血更嚴(yán)重。現(xiàn)月經(jīng)已來(lái)兩天，量多色紅，有較大血塊，腹痛，腰酸，頭暈，失眠，面色無(wú)華，食欲及大小便均可。舌淡苔薄白，脈細(xì)滑。此屬崩漏，當(dāng)止血消瘀。

處方：阿膠10g，艾葉5g，生地黃15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，白芍15g，續(xù)斷15g，炮姜5g，側(cè)柏葉10g，茜草15g，烏賊骨10g，花蕊石10g（布袋包），琥珀10g（布袋包）。5劑，日1劑，水煎，分2次服。

4月10日二診：服完5劑后，血已漸止，腹痛、腰痛均減輕，但感到十分疲勞，食欲不佳，胃部飽脹，大便次數(shù)多，睡眠仍差。舌淡，脈細(xì)軟。當(dāng)補(bǔ)氣養(yǎng)血，用歸脾湯加減。處方：黃芪30g，紅參10g，白術(shù)30g，炙甘草10g，當(dāng)歸10g，茯神15g，遠(yuǎn)志10g，酸棗仁15g，桂圓肉15g，廣木香5g，焦三仙各10g（布袋包），生姜10g，紅棗10g。繼服7劑。

4月20日三診：服上方精神好轉(zhuǎn)，食欲恢復(fù)，大便正常，仍睡眠欠佳，腰酸，略有白帶，舌淡紅，脈緩。上方去焦三仙，加杜仲10g、續(xù)斷10g、菟絲子10g，再服7劑。

4月28日四診：服上方感到舒適，精神、臉色均如常人，離正常月經(jīng)來(lái)潮已近，在上方基礎(chǔ)上稍作加減，處方：黃芪30g，紅參10g，白術(shù)30g，炙甘草10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，生地黃10g，炮姜5g，艾葉5g，續(xù)斷15g，琥珀10g（布袋包），花蕊石10g（布袋包），生姜10g，紅棗10g。續(xù)服7劑。

5月10日五診：5月3日月經(jīng)來(lái)潮，基本準(zhǔn)時(shí)，月經(jīng)量仍較多，但5天即干凈，只有少量血塊。處方：黃芪30g，紅參30g，白術(shù)30g，炙甘草10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，生地黃10g，炮姜5g，艾葉5g，杜仲15g，續(xù)斷15g，菟絲子15g，山萸肉20g，雞血藤30g，巴戟天20g，琥珀10g，花蕊石10g，三七10g，血竭10g。取3劑，研末為蜜丸，每服10g，早晚各1次，可服2個(gè)月。

服完1劑藥丸后，再未復(fù)發(fā)。

按 該患者病程已久，虛實(shí)夾雜，虛為血虛、陽(yáng)虛，實(shí)為瘀血凝滯。故一診處方用膠艾湯、四物湯、柏葉湯、四烏賊骨一藘?nèi)阃韬戏剑瑢⒀a(bǔ)虛、溫寒、止血、消瘀融于一爐，不用炭類(lèi)藥強(qiáng)力止血，恐血止后造成更多的瘀滯。方中選用艾葉、炮姜、柏葉、茜草、烏賊骨、花蕊石、琥珀等，使溫中有守、止中有消，再用四物湯加阿膠補(bǔ)血，5劑藥后血漸止。血止后重要的是固本，因患者氣血兩虛之本相已露，故二診用歸脾湯加焦三仙，調(diào)心脾，兼以和胃。三診以原方加杜仲、續(xù)斷、菟絲子，調(diào)心肝脾，等待月經(jīng)來(lái)潮。四診潮期已近，須未雨綢繆，在原方補(bǔ)氣血的基礎(chǔ)上，加艾葉、炮姜、花蕊石、琥珀等溫化瘀血之品。治療一個(gè)月經(jīng)周期基本對(duì)路，故五診時(shí)綜合前四次用方的思路，制成蜜丸，以鞏固療效。

案二

姜某，女，82歲，1986年4月21日初診。患者自1985年12月以來(lái)，陰道流血不斷，必須天天打止血針才能減少出血，每個(gè)月不出血的時(shí)間只有幾天。患者素來(lái)身體好，很少吃藥。察之面色紅潤(rùn)，略為消瘦，飲食如常。舌胖淡，脈結(jié)代。此病屬于“老婦血崩”，處以加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯。

處方：黃芪50g，當(dāng)歸10g，三七10g（研末沖服），桑葉30g，白芍30g，棕櫚炭10g，荊芥炭10g。5劑，日1劑，水煎，分2次服。

服上方后，3劑血止，以后每月服3~5劑，可保基本不出血。

按 此患者患婦科惡性腫瘤的可能性非常大，但因?yàn)槔先艘涯赀^(guò)八十，子宮萎縮，無(wú)法使用陰道窺鏡，加之心臟不好，不宜進(jìn)行手術(shù)，故患者及家屬也不打算進(jìn)一步檢查確診，希望采取保守療法。一診處以加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯，筆者告訴家屬，本方止血有效，但因其患惡性腫瘤可能性大，出血可能還會(huì)復(fù)發(fā)。于是患者每個(gè)月吃幾劑，不再流血，半年后終因心力衰竭而去世。筆者在臨床運(yùn)用本方大部分是治療功血。曾經(jīng)治療一例37歲的患者，因?yàn)楣ρ谀翅t(yī)院住院3個(gè)月，療效不佳，服此方5劑后完全止住，3年未復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后，又服原方5劑，仍然有效。

該案有筆者的一處用藥心得，即用棕櫚炭止血。舊本《傅青主女科》原有很多眉批，這首方上面的眉批是“加棕櫚炭三錢(qián)，荊芥炭三錢(qián)”。筆者在臨床運(yùn)用時(shí)，感到荊芥炭止血作用不大，而棕櫚炭收澀之力很大，屬于強(qiáng)力止血之品，適用于大量流血而血中沒(méi)有血塊者，如果夾有血塊，須加蒲黃炭。然而，若是由于嚴(yán)重的婦科炎癥引起的漏癥，用棕櫚炭強(qiáng)力止血效果欠佳。

案三

謝某，女，24歲，1998年7月16日初診。患者從16歲起即月經(jīng)不正常，每月來(lái)經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20天以上，已無(wú)周期可言，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，顏色有時(shí)鮮紅，有時(shí)色黯。現(xiàn)月經(jīng)已來(lái)5天，尚有不可遏止之勢(shì)，經(jīng)中夾有少量血塊，面色白，精神略顯疲憊。舌淡，有瘀斑，脈細(xì)緩。此屬崩漏，當(dāng)先止血塞流，宜用加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯。

處方：黃芪60g，當(dāng)歸10g，桑葉30g，三七10g（搗碎），白芍30g，花蕊石10g（布袋包），蒲黃炭10g（布袋包），棕櫚炭（布袋包）10g。3劑，日1劑，水煎，分2次服。

7月21日二診：服藥后，血漸止，精神好轉(zhuǎn)，停藥兩天后，今早內(nèi)褲上又呈現(xiàn)褐色，流出大量白帶，雜有血絲，腹脹，腰酸，納差，舌淡，脈緩。處方：龜甲10g，黃柏15g，牡丹皮10g，地骨皮15g，旱蓮草15g，女貞子15g，側(cè)柏葉10g，小薊10g，蒼術(shù)10g，萹蓄12g，瞿麥12g，敗醬草15g，地榆10g。繼服7劑。

8月1日三診：服藥后白帶消失，也未出血，偶爾感到身上一陣烘熱，面色轉(zhuǎn)潤(rùn)澤，仍胃口不佳，舌淡紅，脈緩。處方：龜甲10g，黃柏15g，生地黃10g，女貞子15g，旱蓮草15g，山萸肉10g，山藥15g，牡丹皮10g，地骨皮15g，地榆15g，白芍10g，茯苓15g。繼服14劑。

8月16日四診：月經(jīng)已來(lái)3天，顏色鮮紅，量比原來(lái)少一些，但仍多，有少量血塊，微感疲勞。處方：生地黃15g，白芍10g，地骨皮15g，黃柏10g，茯苓10g，牡丹皮10g，女貞子15g，旱蓮草15g，生蒲黃10g（布袋包）。繼服3劑。

8月19日五診：月經(jīng)6天干凈，感覺(jué)甚好，舌淡紅，脈緩。處方：龜甲10g，黃柏10g，牡丹皮10g，地骨皮15g，旱蓮草15g，女貞子15g，車(chē)前子10g，蒼術(shù)10g，萹蓄12g，瞿麥12g，敗醬草15g，地榆10g。繼服10劑。

8月30日六診：此周期排卵期未見(jiàn)出血，也無(wú)白帶，只有少量清稀透明的分泌物，除稍微疲倦外，無(wú)其他不適。處方：龜甲30g，黃柏15g，生地黃30g，女貞子30g，旱蓮草20g，山萸肉30g，山藥30g，牡丹皮15g，地骨皮30g，地榆15g，白芍10g，茯苓15g，蒼術(shù)15g，萹蓄15g，瞿麥15g，車(chē)前子20g。取2劑，制成蜜丸，每次服10g，日2次。連服2個(gè)月，以鞏固療效。

隨訪(fǎng)7年，未再發(fā)作。

按 這一病例比較復(fù)雜，崩漏長(zhǎng)達(dá)8年，已無(wú)正常周期可言，患者也說(shuō)不清有無(wú)白帶。初診時(shí)因?yàn)橐汛蟪鲅?天，尚不可遏止，故先以止血為要，選用了《傅青主女科》加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯為主治療。二診時(shí)，見(jiàn)血止未幾天，又有少量出血，并伴隨著大量白帶，故考慮為排卵期出血。考慮到患者有長(zhǎng)期崩漏病史，病機(jī)上陰虛血熱與肝經(jīng)濕熱兩種因素均有，故將大補(bǔ)陰丸與清肝利濕湯合為一方加減，滋陰、清熱、利濕、止血熔鑄一爐，因而血止帶消。三診時(shí)，患者應(yīng)處于經(jīng)前期，當(dāng)著重于培補(bǔ)陰血，陰生則陽(yáng)長(zhǎng)，以準(zhǔn)備下一次月經(jīng)的到來(lái)，故用大補(bǔ)陰丸、二至丸、六味地黃丸、清經(jīng)散四方合方加減。四診時(shí)，患者的月經(jīng)期安然度過(guò)，其中，僅服清經(jīng)散、二至丸合方3劑。五診時(shí)，患者又處于經(jīng)間期，仍然用二診處方，因?yàn)椴怀鲅什挥眯∷E、側(cè)柏葉止血，而加車(chē)前子滋陰利水，使?jié)駸犴樌懦Ａ\時(shí)，患者完成1個(gè)月經(jīng)周期的治療，取得滿(mǎn)意效果，故綜合三診、五診的處方，制成丸劑，以鞏固療效。

長(zhǎng)時(shí)間的月經(jīng)周期紊亂，治療的關(guān)鍵是需要為患者重新建立月經(jīng)周期，必須找到一個(gè)切入點(diǎn)。本例的切入點(diǎn)在二診時(shí)認(rèn)定為排卵期出血，將這一點(diǎn)作為建立新的月經(jīng)周期的起始，進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，歷經(jīng)1個(gè)多月，終于獲得成功。

案四

劉某，女，13歲半，2012年7月12日初診。患者3年前即10歲半初潮，1年后月經(jīng)失調(diào)。月經(jīng)每次提前七八天，經(jīng)期十多天，剛開(kāi)始量多，有少許血塊，后期淋漓不盡，呈咖啡色。2011年7月在某醫(yī)院婦科行B超檢查，提示“雙側(cè)多囊卵巢綜合征改變”，服中藥1年多，沒(méi)有任何療效。就診1周前月經(jīng)才干凈，現(xiàn)在又來(lái)3天，量多，顏色鮮紅，有少量血塊，不痛。舌紅，脈弦數(shù)。

處方：水牛角30g，生地黃15g，赤芍10g，牡丹皮10g，黃連10g，黃芩15g，黃柏30g，茜草30g，蒲黃10g。3劑，日1劑，每劑加山西陳醋100g同煎。

7月19日二診：服上方3劑血即止住，小腹微微隱痛，舌淡紅，脈弦細(xì)。用上方加減為丸：水牛角50g，生地黃90g，赤芍30g，牡丹皮30g，黃芩60g，黃柏60g，黃連60g，茜草90g，烏賊骨30g，阿膠60g，艾葉炭30g，蒲黃炭60g，白術(shù)60g，烏梅90g。1劑，研末，加陳醋1瓶為丸，每天2次，每次5g。

11月10日三診：服上方后，連續(xù)兩個(gè)月穩(wěn)定，月經(jīng)按照正常時(shí)間來(lái)，量也不多。10月底因?yàn)閰⒓舆\(yùn)動(dòng)，又提前來(lái)月經(jīng)，僅3天止住。不到半個(gè)月又來(lái)月經(jīng)，今天已經(jīng)2天，量不多，色鮮紅，無(wú)血塊，舌淡無(wú)苔，脈弦細(xì)。用犀角地黃湯加減：水牛角30g，生地黃15g，赤芍10g，牡丹皮10g，黃芩15g，茜草30g，蒲黃炭10g，棗皮30g。繼服7劑。

11月17日四診：月經(jīng)沒(méi)有完全干凈，有少量咖啡色，淋漓2天。處方：熟地黃30g，熟地炭30g，續(xù)斷炭30g，黃連10g，白芍30g，枸杞子30g。繼服5劑。

11月25日五診：服上方3天后，血完全止住，仍然用犀角地黃湯合黃連解毒湯加減為丸：水牛角50g，生地黃90g，赤芍30g，牡丹皮30g，黃芩60g，黃柏60g，黃連30g，茜草90g，烏賊骨30g，阿膠60g，艾葉炭30g，蒲黃炭60g，白術(shù)60g，烏梅90g，棗皮60g，知母30g，熟地黃60g，熟地炭30g，續(xù)斷30g。1劑，研末，加陳醋1瓶為丸，每天2次，每次5g。

按 本案患者10歲半即來(lái)月經(jīng)，一直不規(guī)則出血。從生理來(lái)看，屬于垂體和內(nèi)分泌系統(tǒng)尚沒(méi)有健全。初診時(shí)見(jiàn)月經(jīng)來(lái)后又來(lái)，色紅量多，不痛，血塊不多，顯為血熱，氣分亦熱，用犀角地黃湯合黃連解毒湯，加茜草、蒲黃止血，很快止住。二診為圖治本，采用一診方合四烏賊骨一藘?nèi)阃瑁影~、白術(shù)、烏梅，在清涼之中，兼以溫、補(bǔ)、澀，制為丸劑緩圖，連續(xù)穩(wěn)定了兩個(gè)月。又因參加激烈運(yùn)動(dòng)再次血崩，再用一診方仍然有效，但月經(jīng)后幾天，血量少，如咖啡色，用“不補(bǔ)補(bǔ)之方”收尾，并將此方合到前方中，使截流、清源、固本三者合一，制成丸藥，繼續(xù)服用。

所謂“不補(bǔ)補(bǔ)之方”，是筆者從《劉亞嫻醫(yī)論醫(yī)話(huà)》中獲得的近代中醫(yī)婦科名醫(yī)陳筱寶的一首治漏方，強(qiáng)調(diào)不直接補(bǔ)氣血而補(bǔ)肝腎，通過(guò)補(bǔ)肝腎而補(bǔ)氣血。此方由熟地黃30g、熟地炭30g、枸杞子15g、白芍15g、黃連10g組成。婦科病經(jīng)常可以看到月經(jīng)淋漓不止，血如咖啡色，是為漏癥，很不易治，筆者用“不補(bǔ)補(bǔ)之方”治療本病常有良效。使用時(shí)筆者常加茜草30g、烏賊骨10g、續(xù)斷炭15g。因?yàn)槎赜昧看螅⑽柑撊跽叻蟪Ｓ行└篂a，則加神曲。本案崩、漏二癥均有，故根據(jù)不同情況施以犀角地黃湯合三黃湯治崩，不補(bǔ)補(bǔ)之方治漏，最后將三方合之為藥丸長(zhǎng)服。

筆者治療血崩癥，凡是大量出血、顏色鮮紅、沒(méi)有血塊時(shí)，常在對(duì)證藥方中，加山西陳醋100g同煎，有止血、散瘀作用，酸收而不留邪。有小量碎血塊時(shí)，用之不妨，但血塊大、腹部疼痛劇烈時(shí)，則宜慎用。古方犀角地黃湯中，因?yàn)橄＝墙茫壳按运＝牵氂弥?0g。

來(lái)源｜中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)

文｜湖南中醫(yī)藥大學(xué)彭堅(jiān)