以案釋法 | 孩子患病，保險(xiǎn)公司拒賠100萬(wàn)重疾險(xiǎn)，理由是未按照合同約定做檢查……

孩子不幸確診重疾

所幸買(mǎi)了保險(xiǎn)托底

誰(shuí)料理賠時(shí)卻被告知

診斷方式不符合合同約定……

孩子確診重疾卻遭拒賠

家長(zhǎng)起訴索賠百萬(wàn)保險(xiǎn)金

張某于2020年7月為其子小張投保了某保險(xiǎn)公司的“少兒重大疾病保險(xiǎn)”，并按期繳納保費(fèi)。后小張于2023年1月在醫(yī)院就診時(shí)被確診為患有杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥。2024年7月，張某向該保險(xiǎn)公司申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠。該保險(xiǎn)公司以本次申請(qǐng)未達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的重大疾病賠付標(biāo)準(zhǔn)為由不予賠付。故張某訴至北京市通州區(qū)人民法院，請(qǐng)求判令該保險(xiǎn)公司按照合同約定賠付重大疾病保險(xiǎn)金100萬(wàn)元，并豁免后期保費(fèi)。

該保險(xiǎn)公司辯稱，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，張某提交的診斷需同時(shí)滿足以下條件：一是肌電圖顯示典型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的陽(yáng)性改變；二是肌肉活檢的病理學(xué)診斷符合肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的陽(yáng)性改變；三是已導(dǎo)致被保險(xiǎn)人持續(xù)超過(guò)三個(gè)月無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。而張某提交的證據(jù)中并未包含肌電圖及肌肉活檢結(jié)果，故該保險(xiǎn)公司認(rèn)為本案并不符合理賠條件。

法院：判令保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金100萬(wàn)元

并豁免后期保險(xiǎn)費(fèi)

法院經(jīng)審理認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為小張是否符合嚴(yán)重肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的理賠條件，保險(xiǎn)公司是否應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

保險(xiǎn)條款中約定肌電圖和肌肉活檢的目的在于通過(guò)醫(yī)學(xué)檢查來(lái)確定被保險(xiǎn)人存在相應(yīng)病理改變。由于孩子年紀(jì)尚小，選擇現(xiàn)有的傷害更小、準(zhǔn)確性更高的檢測(cè)手段，既順應(yīng)醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)，也符合一般人的通常行為習(xí)慣，更有利于最大程度地降低對(duì)被保險(xiǎn)人身心發(fā)展的負(fù)面影響。《中國(guó)杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良攜帶者篩查的臨床實(shí)踐指南》顯示，只有在基因檢測(cè)無(wú)法證實(shí)的情況下才需要進(jìn)一步考慮肌肉活檢。因此，基因檢測(cè)是診斷該病的首選標(biāo)準(zhǔn)，肌肉活檢并非常規(guī)檢查。故保險(xiǎn)公司不能據(jù)此加重被保險(xiǎn)人責(zé)任，亦不能以該檢測(cè)手段與合同約定不符為由拒絕支付保險(xiǎn)金。

根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)能夠確診孩子所患疾病為杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，符合該保險(xiǎn)合同的賠付條件，故判令該保險(xiǎn)公司向孩子支付保險(xiǎn)金100萬(wàn)元。此外，本案符合案涉保險(xiǎn)合同約定的，自合同生效之日起180天后由專科醫(yī)生確診初次發(fā)生本合同列明的一種或多種重大疾病的情形，故應(yīng)按合同約定豁免后期保險(xiǎn)費(fèi)。一審判決后，保險(xiǎn)公司不服提起上訴，二審法院維持原判。

法官：合同中的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)符合通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十九條規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無(wú)效：（一）免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的。”在疾病類保險(xiǎn)合同中設(shè)定疾病保險(xiǎn)金條款，是為了確認(rèn)被保險(xiǎn)人確診該疾病且病情達(dá)到某種程度，而并非為了單純限定診斷方式。并且，合同條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)，不得加重被保險(xiǎn)人責(zé)任，不得限制被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為由拒絕給付保險(xiǎn)金。

投保人購(gòu)買(mǎi)重大疾病險(xiǎn)，通常是期待在患病時(shí)能得到保險(xiǎn)公司的經(jīng)濟(jì)支持。保險(xiǎn)合同應(yīng)保護(hù)投保人的合理期待，確保保險(xiǎn)合同在公平、合理的基礎(chǔ)上履行。人身保險(xiǎn)合同往往涉及大量專業(yè)知識(shí)，超出了公眾的常識(shí)范圍，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)作通俗易懂的說(shuō)明，減少信息的不對(duì)稱性。投保人也應(yīng)當(dāng)注意保存好全部醫(yī)療記錄、診斷證明、與保險(xiǎn)公司溝通記錄等證據(jù)，合理維護(hù)自身合法權(quán)益。

來(lái)源：法治昌平