甲狀腺癌確診理賠遭拒？和諧健康拒賠頻惹官司

一份保單，一份安心，重疾險是大眾應對大病風險、對沖醫療支出的重要保障。但當風險真正降臨時，這份“安心”有時可能會遭遇現實的考驗。近日，余雙雙（化名）坐在家中，手里攥著那份陪伴了自己近八年的重疾保單，向北京商報記者講述了一段令人唏噓又倍感無奈的理賠經歷。

今年45歲的她，在2018年為自己投保了一份由和諧健康保險股份有限公司（以下簡稱“和諧健康”）承保的“和諧健康之享定期重大疾病保險”，保額10萬元，保障期限至70周歲，彼時的她未曾想過，這份承載著對未來健康風險兜底期許的保單，在自己最需要幫助的時候，竟成了一塊“心病”。

客戶患癌遭拒賠

大眾健康保障意識不斷增強，人身保險已成為家庭風險防范、個人健康保障的重要制度安排，余雙雙便是其中之一。

時間回溯到2018年，經過一番慎重考量，余雙雙選擇投保了由和諧健康承保的和諧健康之享定期重大疾病保險，約定保險金額10萬元，保障期限至70周歲。保險合同同時寫明：本合同在不同年度對應的保險金額不同，第一個保單年度對應的保險金額等于基本保險金額；第二個保單年度及以后每個保單年度對應的保險金額等于2倍基本保險金額。

對于投保人來說，一份份保單就像一份份“安心承諾”，希望能在自己遭遇健康危機時，成為支撐家庭渡過難關的“后盾”。

圖說：余雙雙的保單

天有不測風云，今年，余雙雙不幸被確診為甲狀腺惡性腫瘤，并很快接受了手術治療。此時，余雙雙第一時間想到了那份陪伴自己多年的重疾險，滿心期待著理賠款能及時到賬。

于是，余雙雙在結束手術治療后，立即整理好江蘇省人民醫院出具的診斷證明、病理資料等相關材料，向和諧健康正式提交了理賠申請。

本以為能順利獲得賠償，然而，現實卻給了余雙雙沉重一擊。她沒有等到期待中的理賠款，反而收到了和諧健康的拒賠通知，拒賠理由為“不構成賠償條件”。

除了這份和諧健康的重疾險，她還投保了中國平安承保的另一款保險。在此次患病后，她同期向中國平安提交了理賠申請，目前該筆理賠已順利完成。

同樣是保險，同樣是確診惡性腫瘤，為什么一份能順利理賠，一份卻被拒絕？

圖說：中國平安向余雙雙提供的理賠通知書

專家：拒賠難成立

余雙雙并非毫無準備。為了這次理賠，她做了功課。她清晰地記得，自己購買的是“舊重疾險”，依據的是2007年的行業規范，那時的條款對惡性腫瘤并未進行分級。在她看來，自己確診的甲狀腺癌，明確屬于合同定義的惡性腫瘤，理應獲得賠付。

北京商報記者了解到，余雙雙所說的“舊重疾險”，實際為2021年2月之前，依照中國保險行業協會2007年出臺的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》制定的保單，與之對應的則是2021年2月以后依照《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》開發的新產品，而新舊產品的區別之一就是，與新款重疾險相比，“舊重疾險”不對甲狀腺癌進行分級賠付。

北京商報記者查閱余雙雙的保單發現，該保險合同保障的重大疾病共有50種，其中前25種遵循中國保險行業協會2007年頒布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》，惡性腫瘤也確實位列其中，條款規定，符合定義的重大疾病應當由專科醫生明確診斷。

圖說：余雙雙的保單照片

同時，余雙雙展示的來自江蘇省人民醫院的《診斷證明書》顯示，其所患疾病為甲狀腺惡性腫瘤。

圖說：余雙雙的診斷證明

那么，余雙雙所患疾病是否在該保單范圍內？和諧健康的拒賠是否合理？北京劭和明地律師事務所保險律師李超在接受北京商報記者采訪時表示，該保單屬于應理賠的范疇。

首都經貿大學農村保險研究所副所長李文中進一步分析，從幾個關鍵維度來看，和諧健康的拒賠理由難以成立。李文中表示，從合同有效性來看，余雙雙患病時間在保險期限之內，保險合同處于有效狀態。從疾病診斷來看，余雙雙所患的甲狀腺乳頭狀癌已由權威醫療機構明確診斷并接受了相應治療，事實清楚。最后，從條款適用來看，依據余雙雙投保時遵循的2007版規范，甲狀腺癌明確屬于“惡性腫瘤”的定義范疇，且不屬于合同中約定的任何責任免除情形。因此，基本上可以認定保險人應當承擔保險賠付責任。

律師：拒賠侵蝕行業信任

由于和諧健康的拒賠理由不能說服自己，目前余雙雙正在準備材料，計劃對和諧健康提起訴訟。

余雙雙的遭遇并非個例，一位保險律師向北京商報記者透露，目前和諧健康多個正常理賠案件遭惡意拒賠，在理賠環節設置障礙，以各種模糊或牽強的理由拖延、拒絕賠付，客戶需要起訴維權，甚至要經歷二審，一個本應被正常賠付的案子最終可能會拖到半年以上，維權之路漫長且艱難。

北京商報記者通過天眼查平臺了解到，2026年開年至今，便已有12條涉及和諧健康被起訴的開庭公告，均為人身保險合同糾紛。如此密集的涉訴記錄，背后是一個又一個消費者的維權困境。

當一份承載著八年期許的保單淪為“一紙空文”，當合理理賠被刻意阻撓，受損的不僅是和諧健康自身的品牌聲譽，更是整個保險業好不容易重建的消費者信任。此前，“理賠難”“流程不透明”等行業痛點，已讓部分消費者對保險行業心存芥蒂、充滿顧慮。近些年，全行業通過技術賦能、機制完善等多方面發力，一點點修復消費者信任、筑牢理賠信任根基。從監管層面來說，《銀行保險機構消費者權益保護管理辦法》明確要求，保險公司收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當依照法律法規和合同約定及時作出處理，不得拖延理賠、無理拒賠。從機構層面來說，行業AI技術廣泛應用，推動理賠從“人工跑腿”向“智能秒辦”跨越，提升理賠效率與透明度。

理賠是保險行業的立身之本、核心競爭力，更是構建消費者信任的關鍵抓手。而和諧健康這種無視監管規定、漠視消費者權益的拒賠、惜賠行為，無疑是在行業信任的根基上揮刀亂砍。李超直言不諱地指出，惜賠會直接損害消費者信任，消費者購買保險的核心目的是在風險發生時獲得經濟補償，若保險公司以各種理由拒賠或拖延，消費者會感到被欺騙，認為保險“不保險”，從而對保險產品失去信心。

“和諧健康近期發生諸多不合理拒賠，最終被法院判決賠付，這類案例經媒體報道后會嚴重動搖公眾對保險公司的信任。”李超表示，保險行業的信任度是消費者投保決策的基礎，當市場負面新聞頻發時，潛在投保人會對整個行業產生懷疑，傾向于“觀望”甚至拒絕購買。他們會認為保險是“陷阱”，不愿花費精力了解產品，導致保險普及率下降。最后這會侵蝕行業長期聲譽與市場秩序，惜賠現象會引發大量投訴和訴訟，損害保險公司乃至整個行業的品牌形象。良好的口碑建立緩慢但毀壞迅速，一旦行業陷入“信任危機”，將影響其可持續發展。

李文中也表達了相似的憂慮。他表示，保險制度的運行基石是“最大誠信原則”。保險公司通過惜賠來控制成本的短視行為，必然對行業公信力造成深刻傷害。當消費者聽到的承諾是“保障全面”“快速理賠”，出險后遭遇的卻是“不構成賠償條件”的模糊回應，這種期望與現實之間的巨大落差，會嚴重破壞消費者對整個行業的信任。

“保險是一種典型的延遲兌現產品，消費者今天支付保費，真正驗證價值的時刻可能在數年甚至數十年之后。”李文中進一步分析道，“在投保決定被驗證之前，維系投保人信心的唯有信任。‘賠付控制越嚴格，公眾信任越低；信任越低，市場發展越困難。’”歷史經驗表明，每一次“高保低賠”“惜賠拒賠”的負面曝光，都會將保險業推上輿論的風口浪尖，嚴重打擊消費者的投保欲望。

除了對保險行業公信力的傷害，和諧健康拒賠帶來的訴訟、投訴，也是對司法資源、監管資源等公眾資源的內耗。李文中坦言，每一個訴訟案件都需要經歷立案、庭審、舉證質證等復雜環節，在基層法院“案多人少”的現實情況下，由不合理拒賠引發的保險合同糾紛案件，擠占了本應審理其他重要民商事案件的司法資源。

“當保險公司不合理拒賠時，投保人往往通過投訴、仲裁乃至訴訟維權，這會增加法院的案件負擔，消耗司法資源。尤其在金融糾紛集中的地區，此類案件會擠占本可用于其他民商事糾紛的審判力量。監管部門應加強對理賠全流程的監督，對惜賠行為及時查處。”李超如是建議。

自身加速戰略收縮

和諧健康是國內7家健康險公司之一，于2006年批準正式開業。自成立以來，先后由瑞福德集團、“安邦系”掌舵。然而，“安邦系”爆雷后，和諧健康的控股股東變更為福佳集團。

年報和償付能力報告是外界了解一家險企的窗口。不過，自2017年起，和諧健康年報披露中斷至今，償付能力報告則更新至2017年一季度。據媒體報道，2020年和諧健康曾獲監管部門給予為期三年的過渡安排，用以處理原股東結構調整后留下的歷史問題。按照時間推算，該過渡期已于2023年4月到期，但截至目前，和諧健康仍未恢復正常的信息披露。

雖然具體財務信息并未披露，但是從和諧健康此前的社會責任報告中也能窺見其業績表現的冰山一角。和諧健康2024年社會責任報告顯示，該公司當年實現原保費收入641.16億元，截至2024年末資產總額為4520.5億元；2023年，和諧健康還披露了賠付情況，當年實現原保費收入460.5億元，對應賠付金額為7.22億元。而與其保費規模類似且同為健康險公司的人保健康，在2023年實現原保險保費收入452.08億元，當年賠付金額高達234.6億元。

除了賠付端“保守”，投資端，在資本市場迎來“牛市”的2025年，和諧健康卻密集開啟減持模式，顯露明顯的“戰略收縮”跡象。北京商報記者梳理發現，在去年，和諧健康曾減持了金風科技、萬達信息、金融街等股票，這些均是和諧健康長時間持有的重倉股，雖然不能完全排除其尋找其他投資標的的可能性，但現有公開信息更傾向于，這些減持是和諧健康在自身業務壓力下進行的整體資金配置調整。另據北京商報記者此前報道，和諧健康2020年二季度、2020年三季度、2020年四季度、2021年一季度風險綜合評級結果均為“D”，屬于償付能力不達標的情況。業內人士曾向記者透露，此前和諧健康曾大力發展高負債成本的萬能險，如今市場利率持續下行，和諧健康需要處理歷史遺留的龐大高成本負債。

不過，理賠不是成本負擔，而是履行契約、維系信任的核心環節；即使負債端面臨壓力，也不應用惜賠手段降低賠付成本。李文中建議，監管部門與司法機關應加強合作，進一步完善保險理賠規范，落實《中華人民共和國保險法》的規定。《中華人民共和國保險法》第二十四條規定：“保險人依照本法第二十三條的規定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起三日內向被保險人或者受益人發出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由。”因此，監管規則和司法解釋中可以進一步明確“說明理由”應當包括的基本要素，絕對不能允許保險公司在理賠決定書中以模糊不清的“不構成賠償條件”作為拒賠的理由，否則要求其承擔不利的法律后果。

來源：北京商報