與腫瘤患者治療及預后相關的并發癥，如何預防及治療？

作者：閔

對于大多數腫瘤病友來說，血栓難免有些陌生，總覺得它和自己的病關系不大，仿佛是另一種病。殊不知，血栓如同一條潛藏的毒蛇，平時不出現、不發病，一旦患者狀態下降，它就會出來搗亂，有時影響正常治療，增加治療難度，嚴重時甚至直接威脅患者生命。

希望通過這篇文章，能幫助大家認識這個令人討厭的并發癥。

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血栓的形成與危害

我們在上一篇文章中提到過，血栓的形成是一個復雜的過程，由多種因素相互作用、相互影響（點擊閱讀）。血栓形成的位置較為隨機：如果形成在深靜脈內，即為深靜脈血栓（DVT）；發生在上肢靜脈則為上肢靜脈血栓，發生在下肢則為下肢靜脈血栓；如果形成在動脈，則為動脈血栓。

2019年相關數據顯示，我國靜脈血栓栓塞（VTE）的發生率為每1000人次中每年1–2人，即每年約有30萬–60萬人受深靜脈血栓困擾[1]。在亞洲范圍內，據韓國相關報道，VTE的發生率在每10萬人中17.5–29.2人之間[2]。

需要注意的是，這是整體人群的VTE發病率，而大量研究表明，腫瘤患者的VTE發生風險會顯著增加。國外曾有數據顯示，腫瘤患者6個月內發生VTE的概率比整體人群高12倍，而接受化療、靶向治療的患者甚至高出23倍[3]。

總體而言，約有10%–30%的惡性腫瘤患者可能出現VTE，風險是普通人的5–6倍，不同癌種的風險會有所差異。

影響腫瘤患者VTE形成的風險因素眾多，大致可分為兩大類：一是患者自身相關的風險因素，二是治療相關的風險因素。栓子在肺動脈內形成并阻塞肺動脈或其分支血管，稱為肺栓塞；VTE（尤其是下肢靜脈血栓脫落）是導致急性肺栓塞（APE）的主要誘因之一。

急性肺栓塞在臨床上極為隱匿，約三分之一的肺栓塞患者在開始治療前甚至癥狀出現前就突然死亡。而在因肺栓塞致死的病例中，約7%的患者在死亡前才被診斷為肺栓塞，而有59%的病例甚至是在死亡后才被診斷出來。有數據提示，癌癥患者確診后一年內，急性肺栓塞的發病率從1%上升到3%以上。

除此以外，放任血栓不管，還可能出現心梗、腦梗等同樣危險且致命的病癥。

一句話總結：血栓看似小問題，卻像跗骨之蛆一樣纏著腫瘤患者。它不僅發病率比常人更高，還嚴重威脅病友們的生命安全，不可不重視。

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我們該如何發現血栓？

臨床上將這些可能增加血栓風險的因素綜合整理，建立了多種模型或量表，用以幫助患者和醫生評估相應風險。

目前，外科多采用Caprini模型或改良Caprini模型。該模型分為患者因素、疾病因素以及治療因素三個層面，每個層面根據不同情況賦予相應分數，最后根據總得分由低到高分為低危、中危和高危人群。

內科及NCCN癌癥相關靜脈血栓栓塞疾病指南則傾向于采用Khorana評估體系，該體系相對更簡潔，考察患者的原發部位、治療前的血小板計數、白細胞計數、血紅蛋白水平以及BMI指數等，同樣根據最終得分將患者劃分為低、中、高危人群。

上述這些風險模型對病友們來說可能不夠直觀，我們可以借助具體的影像檢查和抽血檢查來排查血栓。血液檢查相對方便快捷，可以關注血常規檢查中的全血細胞計數、血小板計數以及D-二聚體，必要時可加上凝血功能檢查（凝血功能檢查一般包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）等）。

當血液指標出現異常，或者其他原因導致高度懷疑患者存在血栓時，可再通過B超、CT、血管造影等影像學檢查確認血栓的存在。彩超是對疑似深靜脈血栓患者進行檢查的首選方法，兼具無創、簡便以及準確性和敏感性均高的優點。血管造影可謂是血栓檢查的“金標準”，動脈及靜脈均可按相應方式檢查，但操作相對復雜，臨床使用不如彩超方便，需根據患者病情選用。

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血栓的治療方式

血栓可以通過手術以及微創介入的方式進行治療。醫生可以直接切開血管將血栓取出，或者通過穿刺將導管沿血管送至血栓位置，進行取栓、溶栓或放置支架及濾器等操作。

不過，無論是手術還是介入治療，都需要侵入性操作和麻醉，因此大多數情況下不會在發現血栓的第一時間就選擇這些方式，而是在抗凝溶栓治療之后，或者患者存在溶栓禁忌時才會考慮。

確診血栓形成后，首先不是立刻開藥抗凝，而是需要評估患者是否存在抗凝禁忌，例如活動性出血、嚴重凝血功能障礙、近期有過手術或血小板過少等。

如果患者沒有抗凝禁忌，則應立即給予抗凝治療。如果患者經過多次評估仍存在抗凝禁忌，則考慮放置腔靜脈濾器（IVC濾器）。

需要注意的是，長期放置濾器同樣可能存在濾器阻塞或較高的深靜脈血栓發生風險，因此建議盡量選擇可回收濾器或臨時濾器，當血栓或肺栓塞風險解除后將其取出。

藥物溶栓應該是目前最為常用的溶栓治療方式。血栓由血小板、纖維蛋白以及其他凝血因子組成，因此抗栓藥物從原理上也包括抗血小板藥物和抗凝藥物。

抗血小板藥物有多種作用機制，較為常見的是阿司匹林、氯吡格雷等。抗凝藥物根據其作用機制又可進一步細分為四類：凝血酶間接抑制劑、凝血酶直接抑制劑、維生素K拮抗劑及Xa抑制劑。

血栓發生的位置不同，叫法也不同：在上肢靜脈稱為上肢靜脈血栓，在下肢則為下肢靜脈血栓，此外還有深靜脈血栓（DVT）以及肺栓塞（PE）等。形成靜脈血栓的主要機制來自于凝血連鎖反應被激活，其次才是血小板的作用，因此對于靜脈血栓的藥物治療主要選擇抗凝藥物。

然而，當血栓發生在動脈時，處理方法有所不同。

動脈血栓發生的經典場景是：動脈硬化斑塊破裂，引發血小板附著、聚集，同時啟動凝血級聯反應，最終形成動脈血栓。

與靜脈血栓不同，動脈內壓力高、血流快、沖刷力強，因此血小板粘附聚集形成的血栓骨架成了動脈血栓形成的關鍵。這也導致治療動脈血栓的主要思路是抗血小板治療，酌情輔以抗凝藥物。

另外，血栓發生在某些特定部位還會誘發其他危急癥狀，例如急性肺栓塞。這類患者因肺動脈被血栓堵塞，常伴有呼吸困難，除了要及時給予合適的抗凝治療外，還要給予必要的呼吸支持。同理，遇到類似情況時，僅僅給予抗栓治療可能不夠，還需要其他輔助治療以提高生存率。

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如何預防血栓發生？

相比發現后再治療，我想大家還是希望能夠防患于未然。恰巧，血栓有些時候是可以通過適當的方法加以避免的。

基礎的預防方式主要是生活方式的調整。建議長期臥床的患者注意適度活動和腿部鍛煉，可以學習踝泵運動（圍繞踮腳的一系列動作），這有助于促進靜脈回流。

裝有PICC的患者可以通過控制置管側的手臂做握拳、松開的動作，達到類似效果。在此基礎上，建議患者根據病情適度補水，避免血液濃縮變得黏稠，盡量保持每日飲水1500–2500毫升。另外，盡量保持良好健康的飲食習慣，戒煙限酒，以使血糖、血脂等維持在正常范圍。

除了適度活動和生活習慣的改善，我們還可以借助一些器械和藥物來預防靜脈血栓。

預防性的器械種類較多，這里以抗血栓彈力襪為例。這是一種比較簡單的工具，其原理是在腳踝部位建立最高支撐力，順著腳踝往上壓力遞減，從而促進下肢靜脈血液回流，減少血流瘀阻。

部分出血風險較小但持續存在血栓風險的患者，可以選擇長期服用抗凝藥物來降低風險。建議在醫生指導下選用相關的抗凝器械及藥物。

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總結

血栓發病隱蔽，一旦發病會給患者的正常治療以及生命帶來巨大威脅，因此需要給予足夠重視。血栓的防控需要多維度、多種方式協同進行。我們在日常治療中應盡量保持科學的生活方式，至少定期監測血脂、血糖以及血常規等指標，必要時再結合凝血功能、B超、冠脈造影等檢查。

一旦發現血栓，建議及時與醫生溝通，合理采用藥物及其他抗栓抗凝治療方式，這樣才能減少我們抗癌路上的“攔路虎”。

參考文獻

[1]. Zhang Z, Lei J, Shao X, et al. Trends in hospitalization and in-hospital mortality from VTE, 2007 to 2016, in China[J]. Chest, 2019, 155(2): 342-353.

[2]. Hong J, Lee J H, Yhim H Y, et al. Incidence of venous thromboembolism in Korea from 2009 to 2013[J]. PloS one, 2018, 13(1): e0191897.

[3]. Mulder F I, Horvàth-Puhó E, van Es N, et al. Venous thromboembolism in cancer patients: a population-based cohort study[J]. Blood, The Journal of the American Society of Hematology, 2021, 137(14): 1959-1969.

[4]. Zuin, Marco, et al. "Pulmonary Embolism–Related Mortality in Patients With Cancer." JAMA Network Open 8.2 (2025): e2460315-e2460315.

[5]. 雷海科, 李小升, 龍波, 等. 惡性腫瘤合并靜脈血栓栓塞癥患者的臨床特點分析[J]. 腫瘤防治研究, 2020, 47(4): 256-261.

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