何帆律師：重疾險(xiǎn)拒賠“嚴(yán)重阿爾茨海默病”怎么辦？

一、案情簡介

2023年9月，65歲的王女士因記憶力顯著減退、行為異常、無法獨(dú)立完成日常事務(wù)，在某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診。

經(jīng)頭顱MRI檢查顯示腦萎縮明顯，結(jié)合臨床表現(xiàn)及神經(jīng)心理量表評估（CDR評分為3分），醫(yī)生出具診斷意見：“符合阿爾茨海默病（AD）的典型特征，病情已進(jìn)入中重度階段。

”其家屬隨即向投保的人保健康某款百萬醫(yī)療+重疾組合險(xiǎn)提出理賠申請，要求支付重疾保險(xiǎn)金30萬元。

七天后，保險(xiǎn)公司下發(fā)《拒賠通知書》，理由如下：

被保險(xiǎn)人雖有認(rèn)知障礙，但未提供由“具有評估資格的專科醫(yī)生”出具的正式CDR評分報(bào)告；

病歷材料未能充分證明其“自主生活能力完全喪失”，即未明確記錄其無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)以上；

部分治療項(xiàng)目屬于康復(fù)性質(zhì)，不屬于急性期治療范疇，故不構(gòu)成“首次確診”的理賠條件。

至此，一場原本期待獲得救助的理賠請求，演變?yōu)橐粓銎D難的法律對抗。

這個(gè)事例并非個(gè)例呢。近些年來，因我國老齡化漸趨嚴(yán)重，阿爾茨海默病發(fā)病率攀升，相關(guān)保險(xiǎn)糾紛呈井噴式增長呀。而保險(xiǎn)公司呢，借條款文字耍手段啦，設(shè)過高醫(yī)學(xué)門檻等方式啦，規(guī)避賠付責(zé)任的情形屢見不鮮啦。那我們究竟該如何解讀這份看似嚴(yán)密卻滿是圈套的保險(xiǎn)合約呢？

我有基層法院員額法官之經(jīng)歷，處理過百多起保險(xiǎn)糾紛案件，而后轉(zhuǎn)為專業(yè)保險(xiǎn)律師，還長期擔(dān)當(dāng)多家保險(xiǎn)公司法律顧問。我懂得這類案件背后的博弈邏輯，它不但關(guān)聯(lián)醫(yī)學(xué)判斷與合同解釋的技術(shù)層面，還涉及公平原則和誠信義務(wù)的法律根基

今天，我們就以一起真實(shí)改編的案例為引，深入剖析“嚴(yán)重阿爾茨海默病”在重疾險(xiǎn)理賠中的認(rèn)定難題，幫助您看清拒賠背后的真相，掌握維權(quán)的關(guān)鍵路徑。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“嚴(yán)重阿爾茨海默病”

依據(jù)當(dāng)下主流保險(xiǎn)公司采用的重疾險(xiǎn)條款，對“嚴(yán)重阿爾茨海默病”的界定，一般包含下述幾個(gè)核心要素：

因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、精神行為異常和社交能力減退等，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并經(jīng)相關(guān)專科醫(yī)生確診，且須滿足下列至少一項(xiàng)條件：

（1）由具有評估資格的專科醫(yī)生根據(jù)臨床癡呆評定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）評估結(jié)果為3分；

（2）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

阿爾茨海默病之外的其他類型癡呆不在保障范圍內(nèi)。

這一條款，乍看之時(shí)，邏輯嚴(yán)密，醫(yī)學(xué)依據(jù)充足，實(shí)則呢，暗藏多重法律風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)呀。

首先，該條款屬典型格式條款，由保險(xiǎn)公司單方擬定，投保人于簽訂合同時(shí)，并無協(xié)商之空間。

依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》(2015修正)第三十條規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。”

對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

打個(gè)比方，一旦出現(xiàn)爭議，法院往往更傾向于采用對患者那方更有利的解釋方式。

其次，條款中設(shè)定的兩個(gè)附加條件——CDR評分達(dá)3分，或是生活能力完全喪失——實(shí)際上，是對“嚴(yán)重程度”的又一次限定。

但從醫(yī)學(xué)角度來看，CDR評分呢，本身是對生活自理能力、家庭生活、記憶、定向力等多項(xiàng)指標(biāo)的綜合打分，CDR=3分呢，就代表著“重度癡呆”狀態(tài)，已然涵蓋了“無法獨(dú)立生活”的實(shí)質(zhì)內(nèi)容。

因此，將二者并列作為“或”關(guān)系而非互斥替代，實(shí)際上提高了理賠門檻，構(gòu)成對被保險(xiǎn)人權(quán)利的不合理限制。

更重要的是，司法實(shí)踐中已有判例明確表明：保險(xiǎn)公司不能僅因缺少某類特定醫(yī)學(xué)資料就拒絕全部賠付，特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)已作出權(quán)威診斷的情形下。

例如，在安徽省阜陽市中級人民法院審理的一起類似案件中，法院認(rèn)為，盡管保險(xiǎn)公司主張被保險(xiǎn)人所患阿爾茨海默病屬于ICD-10分類下的“精神與行為障礙”而應(yīng)予免責(zé)，但因其未能就免責(zé)條款履行明確說明義務(wù)，且未在投保過程中進(jìn)行有效提示，最終判決該免責(zé)條款無效，保險(xiǎn)公司仍需承擔(dān)賠付責(zé)任。

這是，我當(dāng)法官時(shí)一貫堅(jiān)守的裁判理念：保險(xiǎn)的本質(zhì)呀，是眾人共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，別拿文字花樣，胡亂擺弄；若是呢，條款設(shè)計(jì)與公眾合理期許偏差過甚，法律得，迅速介入來糾正。

三、如何判斷自己是否符合“嚴(yán)重阿爾茨海默病”的理賠條件

不少家屬在親人患病時(shí)，往往只看重醫(yī)學(xué)診斷本身，忽略了保險(xiǎn)理賠所需“法律要件相符”這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)；要判斷能否符合理賠資格，不能只憑一句“醫(yī)生說患阿爾茨海默病”就隨意判定，得系統(tǒng)對照以下四個(gè)維度

1.醫(yī)學(xué)診斷是否明確

必須有，神經(jīng)內(nèi)科或精神科專科醫(yī)生出具的，正式診斷結(jié)論，明確使用“阿爾茨海默病”稱謂，排除血管性癡呆、路易體癡呆等，其他類別。若僅寫“老年癡呆”“認(rèn)知障礙”等，籠統(tǒng)表述，則或許被保險(xiǎn)公司提出質(zhì)疑。

2.影像學(xué)證據(jù)是否齊全

CT、MRI或者PET的檢查報(bào)告，要清晰呈現(xiàn)腦部的結(jié)構(gòu)性病變，比如，海馬萎縮、腦室擴(kuò)大這類典型狀況；這些內(nèi)容不但是醫(yī)學(xué)診斷的重要依據(jù)，還是合同里明文規(guī)定的必要條件

3.功能評估是否達(dá)標(biāo)

這，是個(gè)易被忽略的環(huán)節(jié)。即便醫(yī)生診斷已明確，若病歷未具體記錄患者生活能力狀況，諸如“無法穿衣”“不知饑飽”“夜間游走”“大小便失禁”之類，保險(xiǎn)公司還可能以“未達(dá)生活能力喪失標(biāo)準(zhǔn)”為借口不賠

建議，家屬主動(dòng)去跟主治醫(yī)生講，讓他在出院小結(jié)或是門診病歷中補(bǔ)充下述內(nèi)容：

是否需要專人24小時(shí)陪護(hù)

是否存在定向力障礙（如找不到家門）

是否出現(xiàn)攻擊性行為或幻覺

這些細(xì)節(jié)，會(huì)成為日后支撐“生活能力完全喪失”主張的有力證據(jù)喲。

4.評估程序是否合規(guī)

關(guān)于CDR評分，在實(shí)際情形里不少醫(yī)院并未常規(guī)開展此測評，亦或是僅由護(hù)士簡單填寫。

此時(shí)，保險(xiǎn)公司常以此為由否認(rèn)有效性

對此，我的看法是，CDR評分固然重要呀，但它僅為輔助工具，不能成為唯一的決定性標(biāo)準(zhǔn)呢。

正如我在處理某保險(xiǎn)公司顧問項(xiàng)目時(shí)曾提出的修改建議：應(yīng)允許通過多位專科醫(yī)生聯(lián)合會(huì)診意見、長期照護(hù)記錄、社區(qū)走訪報(bào)告等多種形式綜合認(rèn)定病情嚴(yán)重程度，避免機(jī)械執(zhí)行單一評分制度。

事實(shí)上，在吉林省某法院審理的一起案件中，法院即認(rèn)定：雖然患者未做CDR評分，但其長期臥床、依賴鼻飼、無語言交流能力的事實(shí)足以證明其處于重度癡呆狀態(tài)，符合“自主生活能力完全喪失”的條件，保險(xiǎn)公司不得以此為由拒賠。

這再次印證了一個(gè)基本法理，醫(yī)學(xué)真實(shí)性優(yōu)于形式完備性，實(shí)質(zhì)正義高于程序苛求。

四、保險(xiǎn)公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁策略

在處理這類案件的進(jìn)程里，我發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司慣用的拒賠理由主要聚焦在如下幾點(diǎn)，每一個(gè)點(diǎn)背后都暗藏著特定的法律漏洞以及應(yīng)對之法。

拒賠理由一：“未提供CDR評分報(bào)告，不符合條款約定”

反駁觀點(diǎn)：CDR評分并非所有醫(yī)院的常規(guī)檢查項(xiàng)目，尤其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更難普及。若將此作為硬性前提，等于變相剝奪了多數(shù)患者的理賠權(quán)利。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條，免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款必須經(jīng)過明確說明才生效。若投保時(shí)未告知客戶“必須做CDR評分”，也未將其列為投保須知內(nèi)容，則該條件不應(yīng)成為拒賠依據(jù)。

除此之外，從合同解釋角度出發(fā)，CDR評分的目的在于量化癡呆程度，而非設(shè)立新的準(zhǔn)入門檻。只要有足夠臨床證據(jù)表明患者處于重度癡呆狀態(tài)（如GDS7級、FAST7階段），即可視為滿足同等標(biāo)準(zhǔn)。

拒賠理由二：“患者仍在接受康復(fù)治療，不屬于首次確診”

反駁觀點(diǎn)：康復(fù)治療并不否定疾病的首次發(fā)生。阿爾茨海默病本身就是慢性進(jìn)展性疾病，絕大多數(shù)患者在確診后都會(huì)進(jìn)入康復(fù)或長期照護(hù)階段。若以此為由拒賠，等于否定了該病作為“重大疾病”的本質(zhì)屬性。

參考吉林省雙遼市人民法院某判例，法院明確康復(fù)費(fèi)用屬于合理且必要的后續(xù)治療支出，只要該費(fèi)用在原始病因的保障范圍內(nèi)，保險(xiǎn)公司不能以“康復(fù)”為由推卸責(zé)任。除此之外，“首次確診”應(yīng)以醫(yī)學(xué)診斷的時(shí)間為準(zhǔn)，而非治療過程的時(shí)間段

拒賠理由三：“屬于精神類疾病，依據(jù)免責(zé)條款不予賠付”

反駁觀點(diǎn)：部分保險(xiǎn)公司試圖援引ICD-10分類，將阿爾茨海默病歸入“精神與行為障礙”類別，進(jìn)而適用“精神疾病免責(zé)”條款。這種做法極具誤導(dǎo)性。

須知，阿爾茨海默病乃一類神經(jīng)退行性病癥，其病理根基為β-淀粉樣蛋白沉積與tau蛋白纏結(jié)，歸屬器質(zhì)性腦病，非功能性精神障礙。世界衛(wèi)生組織盡管將其列入F00編碼下，然該分類主用于流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，非臨床診療或保險(xiǎn)理賠之直接依據(jù)。

更重要的是，若保險(xiǎn)公司想把外部醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)作免責(zé)依據(jù)，得在合同里明確列出來并做特別提示。不然呢，依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條呀，那個(gè)免責(zé)條款因?yàn)闆]履行說明義務(wù)，就不生效啦。

拒賠理由四：“家屬未及時(shí)報(bào)案或未配合調(diào)查”

反駁觀點(diǎn)：保險(xiǎn)事故通知義務(wù)確實(shí)存在，但其目的在于便于保險(xiǎn)公司查勘定損。對于突發(fā)性、漸進(jìn)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病而言，家屬往往在癥狀累積到一定程度后才意識(shí)到問題嚴(yán)重性，延遲幾天報(bào)案屬情有可原。

只要未超法定索賠時(shí)效，且不影響事故性質(zhì)認(rèn)定，保險(xiǎn)公司不可據(jù)此拒賠；若保險(xiǎn)公司接報(bào)后未及時(shí)調(diào)查，或未明確提尸檢要求，還放任遺體火化，事后又以證據(jù)不足抗辯，此行為顯違誠信

結(jié)語

作為一名，畢業(yè)于985高校法學(xué)院，兼具審判經(jīng)驗(yàn)與法律顧問背景的專業(yè)律師，我始終覺得：法律的價(jià)值，不光在于解決糾紛，還在于促進(jìn)制度完善。

阿爾茨海默病的重疾險(xiǎn)理賠難題，凸顯出健康保險(xiǎn)體系在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、信息披露、理賠服務(wù)等方面的，系統(tǒng)性缺陷。保險(xiǎn)公司追求精算精準(zhǔn)，本無可厚非，可若把“免責(zé)”當(dāng)作經(jīng)營策略核心，將“拒賠”作為降成本手段，終會(huì)，失去公眾信任。

令人欣慰的是，越來越多法院秉持“實(shí)質(zhì)審查”立場，不再只是格式條款的機(jī)械執(zhí)行者。無論是安徽阜陽案中對免責(zé)條款效力的否定，還是四川瀘州案里對不合理附加條件的批評，都釋放出明確信號：保險(xiǎn)不能壓制人性，合同得符合常識(shí)和情理

作為法律人，我們的使命并非去教人鉆空子，而是幫普通人看清規(guī)則、守住底線。當(dāng)你面對那密密麻麻的保險(xiǎn)條款時(shí)，你要記著哦，你不是孤立的個(gè)體，法律給你的不只是簽字的權(quán)利，還有質(zhì)疑的權(quán)、主張的權(quán)、勝訴的權(quán)。