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一、理賠爭議：確診了阿爾茨海默病，但還能自己吃飯，賠不賠？
客戶陳阿姨，68歲，被三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診為“阿爾茨海默病（中期）”。其記憶力嚴(yán)重衰退，無法獨(dú)立外出、無法進(jìn)行財(cái)務(wù)計(jì)算、時(shí)常迷路，但尚能自行進(jìn)食、穿衣、如廁。
家屬為其申請(qǐng)重疾險(xiǎn)理賠50萬元。保險(xiǎn)公司審核后拒賠，理由為：“合同約定‘嚴(yán)重阿爾茨海默病’須滿足‘自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的至少三項(xiàng)’。被保險(xiǎn)人尚能完成進(jìn)食、穿衣、如廁，不符合完全喪失的標(biāo)準(zhǔn)。”
二、澤良策略：以“疾病嚴(yán)重程度與保障目的”對(duì)抗機(jī)械條款
我們接受委托后，并未被“六項(xiàng)中的三項(xiàng)”這一數(shù)字所困，而是從重疾險(xiǎn)的保障本質(zhì)和疾病的臨床特點(diǎn)入手。
核心論點(diǎn)：六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)并非唯一標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)學(xué)評(píng)估應(yīng)綜合考量。
我們邀請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科專家及康復(fù)醫(yī)師出具聯(lián)合意見：阿爾茨海默病對(duì)患者的影響是多維度的——認(rèn)知功能、安全判斷、社交能力、財(cái)務(wù)管理能力。陳阿姨雖能完成基礎(chǔ)生理活動(dòng)，但無法獨(dú)立安全地生活：她曾因迷路走失、因忘記關(guān)燃?xì)鈱?dǎo)致險(xiǎn)情、因無法理財(cái)而被人欺騙。這些功能喪失的嚴(yán)重程度，不亞于“無法穿衣”或“無法如廁”。
引入“安全依賴性”評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。
我們向法庭提交《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-5）》及國內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科診療規(guī)范，指出：對(duì)于認(rèn)知障礙患者，評(píng)估其“自主生活能力”時(shí)，安全風(fēng)險(xiǎn)是核心考量因素。一個(gè)能吃飯但會(huì)忘記關(guān)火的人，其生活能力實(shí)際上已嚴(yán)重受損，需要全天候監(jiān)護(hù)。
運(yùn)用“不利解釋原則”與“合理期待原則”。
我們指出：合同對(duì)“自主生活能力完全喪失”的定義，過于機(jī)械地套用六項(xiàng)指標(biāo)，忽視了阿爾茨海默病以認(rèn)知損害為核心的臨床特征。投保人購買重疾險(xiǎn)的合理期待是，當(dāng)親人罹患如此嚴(yán)重的神經(jīng)退行性疾病時(shí)，能夠獲得經(jīng)濟(jì)支持用于照護(hù)。將保障限定于完全臥床狀態(tài)，違背了合同目的。
三、勝訴結(jié)果：法院采納“綜合評(píng)估”觀點(diǎn)，判決全額賠付
法院經(jīng)審理認(rèn)為：保險(xiǎn)合同對(duì)“自主生活能力喪失”的量化標(biāo)準(zhǔn)，不宜機(jī)械適用。被保險(xiǎn)人雖保留部分基礎(chǔ)生活能力，但其認(rèn)知損害已導(dǎo)致無法獨(dú)立安全生活，符合“嚴(yán)重阿爾茨海默病”的保障本意。最終判決保險(xiǎn)公司全額支付50萬元重疾保險(xiǎn)金。
阿爾茨海默病，偷走的是記憶和判斷，不一定是吃飯穿衣的能力。保險(xiǎn)條款不能“只認(rèn)生活自理，不認(rèn)安全風(fēng)險(xiǎn)”。 澤良保險(xiǎn)法團(tuán)隊(duì)善于從疾病本質(zhì)出發(fā)，為客戶打破僵化的量化標(biāo)準(zhǔn)。
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