以普惠醫(yī)療打破商業(yè)醫(yī)療的利益固化藩籬

文︱關(guān)品方

美國(guó)高度繁榮，但商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度漏洞百出。醫(yī)保問(wèn)題，多少年來(lái)一直是兩個(gè)政黨為了爭(zhēng)奪選票激烈爭(zhēng)辯的選舉議題。在斬殺線邊緣的基層民眾一旦染病，可以萬(wàn)劫不復(fù)，墮入斬殺線下從此不得翻身。醫(yī)藥、保險(xiǎn)和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)連環(huán)相扣，各自受到利益驅(qū)使，讓大量處于亞健康狀態(tài)的民眾被薅羊毛、割韭菜，是復(fù)合性牟利的鏈條，內(nèi)核十分隱晦。這是制度使然，需要有高度洞察能力，才知道它的剝削性質(zhì)。根源是商業(yè)醫(yī)療制度。

美國(guó)是發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一未實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國(guó)家，以商業(yè)保險(xiǎn)為核心體系，本質(zhì)是資本逐利主導(dǎo)資源分配，天然存在覆蓋不足、費(fèi)用失控、服務(wù)不公、監(jiān)管失效等致命漏洞，最終形成“高支出、低健康、高負(fù)債”的醫(yī)保困局。

筆者認(rèn)為，商業(yè)醫(yī)療和商業(yè)保險(xiǎn)的核心邏輯是股東利潤(rùn)最大化、而非全民健康保障，是所有漏洞的根源。上世紀(jì)80年代，列根政府推動(dòng)新自由主義改革，削減公共醫(yī)療投入、放松行業(yè)監(jiān)管，“營(yíng)利性、管理式“醫(yī)療崛起，商業(yè)保險(xiǎn)公司成為醫(yī)療體系的核心，醫(yī)保淪為資本盈利工具。保險(xiǎn)公司首要目標(biāo)是“多收保費(fèi)、少賠費(fèi)用”，由此衍生出一系列損害病患者利益的操作。民眾為了維護(hù)健康狀態(tài)的龐大醫(yī)療支出，部分成為醫(yī)藥、醫(yī)療和保險(xiǎn)三大產(chǎn)業(yè)的利潤(rùn)。

美國(guó)的醫(yī)保覆蓋缺口大，接近一億人無(wú)足夠保障。商業(yè)保險(xiǎn)遵循“風(fēng)險(xiǎn)篩選”原則，優(yōu)先承保健康人群；老人、慢性病患者、低收入者、罕見(jiàn)病患者被視為高風(fēng)險(xiǎn)群體，要么保費(fèi)極高，要么直接拒保。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)現(xiàn)有大約3000萬(wàn)人無(wú)任何醫(yī)療保險(xiǎn)。例如得克薩斯州無(wú)保險(xiǎn)率高達(dá)17%，是全國(guó)平均水平的兩倍。即便有保險(xiǎn)，多數(shù)只是雇主提供的基礎(chǔ)計(jì)劃，保障范圍窄；大量疾病、治療項(xiàng)目被排除在外，“有保等于沒(méi)保”，統(tǒng)計(jì)數(shù)字沒(méi)有真實(shí)反映。

因?yàn)橘M(fèi)用失控，天價(jià)醫(yī)療與保險(xiǎn)費(fèi)用壓垮民眾。商業(yè)醫(yī)保體系缺乏統(tǒng)一定價(jià)機(jī)制，保險(xiǎn)、醫(yī)院、藥企形成利益共同體，層層抬價(jià)，本質(zhì)是合法剝削。近年美國(guó)醫(yī)療支出高達(dá)5萬(wàn)億美元，人均1.5萬(wàn)美元，占GDP近18%，在發(fā)達(dá)國(guó)家中，醫(yī)療支出排第一，但人均壽命排倒數(shù)第一。近年保費(fèi)持續(xù)暴漲，人均保費(fèi)大約4000美元，雇主保險(xiǎn)的平均免賠額大約1800美元，比10年前上漲了40%；差額到哪里去了？“有數(shù)得計(jì)”。

據(jù)筆者在美國(guó)醫(yī)藥界工作的舊友轉(zhuǎn)告，高昂治病費(fèi)用導(dǎo)致大約1億美國(guó)人背負(fù)醫(yī)療債務(wù)，其中大約300萬(wàn)人債務(wù)（借錢醫(yī)病）超1萬(wàn)美元，近4成美國(guó)人無(wú)力支付400美元的意外醫(yī)療保費(fèi)。

保險(xiǎn)公司的理賠陷阱多。拖延、拒賠、駁回是美國(guó)商業(yè)醫(yī)保行業(yè)的潛規(guī)則。保險(xiǎn)公司設(shè)置復(fù)雜條款，有嚴(yán)苛前置審批條件，動(dòng)輒以“不在保障范圍”“未提前申請(qǐng)不批”“醫(yī)療非必要”“未達(dá)免賠額或自付額”為由拒賠，行業(yè)平均拒賠率高達(dá)16%，巨頭《聯(lián)合健康集團(tuán)》（UHG）的拒賠率更高達(dá)32%；2024年集體訴訟顯示，信諾保險(xiǎn)（CIGNA）3名醫(yī)生兩個(gè)月內(nèi)拒賠30萬(wàn)份申請(qǐng)，每份僅耗時(shí)1.2秒，甚至未看檔案。更有甚者，“網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)院”規(guī)則導(dǎo)致“驚悚賬單”：患者急診時(shí)可能不知情被動(dòng)接受“網(wǎng)絡(luò)外醫(yī)生”治療，事后收到巨額自費(fèi)賬單，但維權(quán)困難，無(wú)法反駁。這類醫(yī)保事故多發(fā)，證明監(jiān)管失效，存在壟斷（醫(yī)生）與游說(shuō)（醫(yī)藥）固化的漏洞。資本通過(guò)垂直整合控制醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈，醫(yī)保公司收購(gòu)醫(yī)院、藥企、藥房，形成壟斷集團(tuán)，內(nèi)部相互抬價(jià)，進(jìn)一步推高“消費(fèi)者”的成本。醫(yī)保行業(yè)花重金游說(shuō)國(guó)會(huì)議員。2009年奧巴馬推動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈改革期間，相關(guān)企業(yè)合共花費(fèi)了3.8億美元向國(guó)會(huì)議員游說(shuō)，最終扼殺了國(guó)家保險(xiǎn)基金項(xiàng)目。監(jiān)管規(guī)則形同虛設(shè)，例如限制利潤(rùn)率的規(guī)定，被資本通過(guò)利潤(rùn)轉(zhuǎn)移（所謂“稅務(wù)安排”）輕松規(guī)避，最終監(jiān)管規(guī)則的修訂只是安撫民意，換湯不換藥，不解決問(wèn)題。

總而言之，美國(guó)商業(yè)醫(yī)保制度的漏洞，是資本逐利本質(zhì)與醫(yī)療公益屬性的沖突所致。商業(yè)保險(xiǎn)的盈利邏輯，導(dǎo)致排斥全民覆蓋、費(fèi)用失控、理賠不公、監(jiān)管失靈。這些漏洞相互疊加，成為利益集團(tuán)固化藩籬，讓醫(yī)療體系成為資本和專業(yè)的“搖錢樹”，將美國(guó)基層民眾置于“病不起、治不了、難索賠”的絕境。

中國(guó)普惠醫(yī)療系統(tǒng)和美國(guó)商業(yè)醫(yī)療體系完全不同，包括覆蓋面廣、人民省錢、防治未病三大方面。筆者近年在大灣區(qū)居住，也曾住院，在這方面有親身體驗(yàn)。中國(guó)的普惠醫(yī)療是“國(guó)家兜底+市場(chǎng)補(bǔ)充”的雙軌制，核心是通過(guò)《免費(fèi)公共衛(wèi)生服務(wù)+分級(jí)診療+普惠型商業(yè)保險(xiǎn)》，目標(biāo)是讓14多億人民無(wú)論貧富都能看得起病、防得住病。保險(xiǎn)公司雇員被分配到醫(yī)院和“戶政業(yè)務(wù)辦”做義工，協(xié)助居民買社保及各類醫(yī)保（尤其針對(duì)服務(wù)長(zhǎng)者，大多不懂得手機(jī)操作）。

首先，國(guó)家免費(fèi)派發(fā)“健康大禮包”（零成本防病）；政府免費(fèi)提供所有免疫規(guī)劃疫苗，6歲以下的小孩能打20多種免費(fèi)疫苗針（包括乙肝、脊灰等），外加13次體檢，從出生就筑起防病屏障。此外，為重點(diǎn)人群提供VIP服務(wù)；《孕婦產(chǎn)檢+產(chǎn)后上門訪問(wèn)探視》全包；65歲以上老人每年免費(fèi)體檢（含B超、血常規(guī)等10項(xiàng)）；慢性病患者（主要是高血壓/糖尿病）每年4次隨訪+1次體檢，醫(yī)生提供咨詢服務(wù)教導(dǎo)怎樣控制病情；還有傳染病防火墻，肺結(jié)核患者免費(fèi)用抗結(jié)核藥，艾滋病高危人群免費(fèi)檢測(cè)，從源頭掐滅疫情。

其次，建設(shè)系統(tǒng)性分級(jí)診療：小病在社區(qū)醫(yī)治，大病轉(zhuǎn)介到三甲醫(yī)院不怕耽誤診療。這種分流的做法，據(jù)說(shuō)可為政府省錢50%以上。細(xì)節(jié)包括基層首診：感冒發(fā)燒先去社區(qū)醫(yī)院，醫(yī)保報(bào)銷比例比三甲醫(yī)院高出大約25%，既省錢又省時(shí)（縮短排隊(duì)）。然后是雙向轉(zhuǎn)診綠色通道：社區(qū)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)疑似大病時(shí)，立刻開(kāi)轉(zhuǎn)診單直通三甲；術(shù)后康復(fù)再轉(zhuǎn)回社區(qū)，避免不問(wèn)病情輕重都“擠三甲、跑ICU”的無(wú)效等待。最后是家庭醫(yī)生貼身管家合同：簽約后享受慢性病管理、預(yù)約轉(zhuǎn)診、健康咨詢，像私人家庭醫(yī)生一樣隨叫隨到。

最后是普惠保險(xiǎn)：200萬(wàn)元人民幣保額可兜底大病，年繳僅150元起。原則是低門檻參保，不分年齡職業(yè)，癌癥患者也能買，60歲以下年繳150元，60歲以上200元，用醫(yī)保個(gè)人賬戶就能夠移動(dòng)支付。醫(yī)保目錄內(nèi)自費(fèi)部分，投保最高報(bào)100萬(wàn)元，醫(yī)保外抗癌藥等部分，加保最高報(bào)100萬(wàn)元。合計(jì)200萬(wàn)元的保額，輕松覆蓋CAR-T治療等天價(jià)賬單。此外，6歲以下兒童罕見(jiàn)病、中醫(yī)“治未病”也納入醫(yī)療保障，真正補(bǔ)上之前的短板。

數(shù)字醫(yī)療的躍進(jìn)更是驚人。手機(jī)就是移動(dòng)醫(yī)院，可24小時(shí)接診。體檢報(bào)告、用藥記錄全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，跨省就醫(yī)不用帶病歷，每人都有自己的隨身電子健康檔案。最后，《AI預(yù)診+遠(yuǎn)程會(huì)診》現(xiàn)正快速鋪開(kāi)。只要上傳癥狀照片，AI可以秒級(jí)分辨診斷；偏遠(yuǎn)地區(qū)患者可通過(guò)視頻連線三甲專家，打破地域壟斷。

筆者感激在“戶政業(yè)務(wù)辦”做義工、來(lái)自某國(guó)企保險(xiǎn)集團(tuán)的前線職員，她給予筆者的幫助，熱誠(chéng)可感。關(guān)鍵是除了提供本文上述的普惠醫(yī)療信息之外，還無(wú)私地提供避坑指南，建議筆者別浪費(fèi)免費(fèi)服務(wù)。65歲以上的長(zhǎng)者要主動(dòng)預(yù)約年度體檢，錯(cuò)過(guò)就會(huì)損失價(jià)值2000元的檢查套餐；轉(zhuǎn)診一定要蓋章，因?yàn)槿绻唇?jīng)社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診而自己直接沖往三甲醫(yī)院，醫(yī)保報(bào)銷比例會(huì)下降15%；普惠保險(xiǎn)有等待期，新參保三個(gè)月后才生效，不要等到生病了才臨時(shí)投保。但等待期很人性化，例如假若9月30日新參保，12月1日即生效，不用等到12月30日。

全球醫(yī)學(xué)領(lǐng)域方面的突破，下一階段是再生醫(yī)學(xué)、干細(xì)胞療法以及基因工程方面在基因測(cè)序基礎(chǔ)上的基因編輯治療。商業(yè)醫(yī)療的做法將會(huì)令到貧富懸殊更加凸顯，讓有錢階級(jí)更長(zhǎng)壽，更健康。反觀中國(guó)，以普惠醫(yī)療的概念力求突破，“老吾老以及人之老”，力求涵蓋整個(gè)中華民族。近年國(guó)家人類基因組聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室已落戶佛山市，基因工程領(lǐng)域公司覆蓋基因測(cè)序、基因編輯、基因治療和生物育種等方向，主要企業(yè)有華大基因，貝瑞基因，百奧賽圖，南模生物，藥明康德，信立泰，隆平高科，大禹生物，圣達(dá)生物，廣東諾賽基因等。一旦中國(guó)的高端醫(yī)療通過(guò)AI智能手機(jī)應(yīng)用從預(yù)約到付款一條龍聯(lián)通到國(guó)際，中國(guó)式《健康管理+養(yǎng)生旅游》的市場(chǎng)前景將無(wú)限寬廣。中國(guó)以普惠醫(yī)療向商業(yè)醫(yī)療“搶生意”，或?qū)⒊霈F(xiàn)類似電動(dòng)車、光伏板甚至DeepSeek、豆包等的場(chǎng)景，成為西方資本市場(chǎng)運(yùn)作綜合體的公敵，罵中國(guó)“產(chǎn)能過(guò)剩”。

筆者無(wú)意貶低美國(guó)的商業(yè)醫(yī)療，也無(wú)意夸贊中國(guó)的普惠醫(yī)療，只是擺事實(shí)、講道理。香港特區(qū)的醫(yī)保制度是一半半，私營(yíng)醫(yī)療系統(tǒng)有美國(guó)商業(yè)醫(yī)療的特色，但因此公營(yíng)醫(yī)療系統(tǒng)無(wú)可避免地持續(xù)受到被動(dòng)排斥。這是經(jīng)濟(jì)制度的相生相克。中國(guó)是以普惠醫(yī)療為主、商業(yè)醫(yī)療為輔。筆者認(rèn)為，香港特區(qū)在資本主義制度基本不變的基礎(chǔ)上，應(yīng)參考大陸的普惠醫(yī)療，限制醫(yī)保方面《有錢大曬、專業(yè)大曬》的垢病。知易行難，知難行易。筆者對(duì)香港特區(qū)政府醫(yī)務(wù)衛(wèi)生局在局長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行中的相關(guān)醫(yī)療改革充滿期待。