何帆律師：深度解析“失去一肢及一眼”被保險拒賠怎么辦？

一、案情簡介

2023年8月，張先生在一次工地作業中遭遇機械事故，左小腿自踝關節以上完全斷離，右眼因金屬碎片擊中眼球，經多次手術后最終摘除。事故發生后，張先生立即向投保的某大型保險公司申請重大疾病保險金，理由是其所受傷害符合合同約定的“因意外傷害導致單眼視力喪失及任何一肢自腕關節或踝關節近端以上完全性斷離”的情形。

三個月后，保險公司出具了一份《拒賠通知書》，稱：“被保人雖有肢體缺失及眼部損傷等情況，但未提供足以證明其右眼為‘永久不可逆性喪失’的充分醫學證據；且左小腿截肢部位是否達到‘踝關節近端以上’存疑”并據此予以拒絕賠付。”

張先生不解：明明傷得如此嚴重，為何連最基本的重疾險都難以兌現？作為一位有著長期審理保險糾紛案件經歷的法官，擔任過數家保險公司法律顧問的執業律師，我深知這類案件背后不僅存在醫學判斷，還涉及保險合同解釋規則、格式條款效力、免責提示義務等諸多法律問題。當下我們以這類“失去一肢及一眼”的重疾險拒賠案件為切入點，深入剖析其中的關鍵爭議以及維權途徑。

二、保險合同如何定義“失去一肢及一眼”

我們先來看本案所涉保險合同的具體約定：因疾病或意外傷害導致單眼視力喪失及任何一肢自腕關節或踝關節近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。單眼視力喪失指單眼視力永久不可逆性喪失，患眼須滿足下列至少一項條件：（1）眼球缺失或摘除；（2）矯正視力低于0.02（采用國際標準視力表）；（3）視野半徑小于5度。此條款對“單眼視力喪失”規定了三項可選標準，只要滿足其中一項便算達成，而“一肢完全性斷離”的位置要求明確指向“腕關節或者踝關節近端以上”，即屬于高位截肢，諸如前臂、上臂、足部、小腿以及更高位置的截肢才有可能符合條件。

表面上看，這是一條客觀專業的技術性定義。但在司法實踐中，這樣的條款往往成為保險公司的拒賠“利器”。

這類條款是典型的格式條款，由保險公司單方來擬定，投保人在簽訂合同時基本上沒有協商的能力，依據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力?！?/strong>

這意味著，即便條款寫得清楚明白，如果保險公司沒有履行法定上“提示加上說明”的義務，則條款無法作為拒賠的依據。

我擔任法院的員額法官時，辦理過好些類似的案子，其中一起案件中，當事人因車禍導致右眼摘除、左腿膝下截肢，保險公司以“膝下截肢不屬于‘踝關節近端以上’”為由拒賠。

但經查證，保險公司在銷售過程中從未就“近端以上”這一專業術語進行解釋，也未用加粗、加黑等方式突出標注。

最終，法院認定該限制性條款無效，判決保險公司全額賠付。

合同文本的嚴謹性≠法律效力的當然成立。關鍵在于保險公司是否真正履行了告知義務。

另外，需留意上述條款將“單眼視力喪失”與“一肢高位斷離”設定為賠付前提，成為復合型重大疾病的定義，如此設計本是為防止輕癥冒充重癥，不過從公平角度而言，若真出現極為嚴重的身體殘缺，卻因某一小細節不符合文字表述而被排除在保障之外，就明顯與重疾險設立的初衷不同，重疾險本應是為極端健康風險提供經濟支持。

三、如何判斷自己是否符合“失去一肢及一眼”的理賠條件

回到張先生的案例，他能否獲得理賠？我們需要逐一對照條款進行分
（1）關于“單眼視力喪失”

張先生的右眼已因外傷導致眼球破裂，經醫院評估無法保留，遂行眼球摘除術。根據合同約定，“眼球缺失或摘除”即視為單眼視力永久不可逆性喪失。

因此該項條件明確滿足。這里需著重提及，部分保險公司在理賠時會出現這樣的情形，比如“是否做過視力檢測？”“有無復查記錄？”之類試圖給理賠者找舉證的麻煩，不過實際上，若進行了眼球摘除手術，視覺功能已然完全喪失，根本無需再用視力表去檢測所謂“失明狀態”，否則便是故意刁難。

處理這類案件的時候，我一直抱著這么個想法：醫學方面的事實得比程序上的小問題更靠前，只要診療行為是真實的、合法且能找到依據，就別老是逼著患者來回補那些所謂“標準化”的材料。

（2）關于“一肢自踝關節近端以上完全性斷

離張先生左小腿在離踝關節大概8厘米的地方做了截肢手術，問題就來了，這個位置到底屬不屬于“踝關節近端以上”？從解剖學的角度來看，“踝關節近端”說的是朝著身體中心的方向，從小腿往大腿延伸的部分，“以上”意思是截肢平面應在踝關節水平線的上面。

但“之上”到底是多少？1厘米？5厘米？還是必須跨過脛骨平臺？業內對這個問題其實有爭議，有些保險公司機械地認為只有膝上截肢才算“高位斷離”，膝下、踝上的都不認可，這種理解明顯不符合常理。

一個人失去了整條小腿，僅靠假肢行走，生活自理能力嚴重受限，社會參與度大幅下降，難道還不構成“重大”疾病嗎？值得一提的是，在（2024）新31民終1298號判決中，法院判定被保險人因事故出現“左小腿中下段以遠缺失”的狀況已達人身保險六級傷殘，雖然保險公司欲按比例賠付，但法院最終支持了全額的意外傷殘保險金。

法院在判決中明確指出：本案傷情導致的后果遠重于普通肢體損傷，應當依據功能喪失程度進行實質性評判，而非拘泥于解剖學位置等形式要件。所以在判斷是否符合“一肢高位斷離”時，不能僅憑手術記錄中寫的“距離踝關節X厘米”，應結合以下這些因素仔細判斷：截肢的位置會不會對主要運動功能有影響？

比如說負重、走路、平衡這類方面；是否需長期依賴輔助器具（如假肢、拐杖），是否造成顯著勞動能力喪失，醫療機構所出具的診斷結論有無明確記載“完全性斷離”或者“功能永久喪失”？這些才是判斷“重大性”的核心標準。

四、保險公司常見的拒賠理由及專業反駁觀點

在實際操作中，保險公司針對“失去一肢還有一眼”這類案件的拒賠理由，一般都集中在下面這些方面，接下來結合真實的判例與法律規定，逐條拆解。

拒賠理由一：“截肢部位未達‘踝關節近端以上’，不符合合同定義”這是最常見也是最具誤導性的抗辯。

反駁觀點：保險公司一般由內部的核賠人員或第三方鑒定機構，依據CT片或者病歷確定截肢平面，之后聲稱：“離踝關節，有7厘米，此乃膝下低位截肢，不在保障范疇之內?！?/p>

《中華人民共和國保險法》第十九條規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的?！?/p>

保險公司通過模糊的空間表述（如“近端以上”）實質上縮小了保障范圍，且并未對此作出清晰解釋時，該條款極易被認定為“排除被保險人依法享有的權利”，從而無效。在2020）閩01民終2195號案件中，法院明確表示：保險合同不能以治療方式限制賠付條件，在此案中，被保險人選擇微創支架手術而非開胸手術，保險公司因此不賠付主動脈手術保險金，法院判定相關條款無效。

同樣的道理，若保險公司就因為截肢的高度差幾厘米就不賠，這實際上是借著技術細節來規避基本的保障責任，這違背了誠實信用的原則。

反駁觀點：提交康復科、骨科醫生出具的功能評估報告，以此來證明截肢已經造成了重大生活上的障礙；引用同類的判例，主張應將功能喪失作為核心考量標準，不能緊盯解剖位置不放。

拒賠理由二：“未提供足夠證據證明視力‘永久不可逆性喪失’”

反駁觀點：這類不賠的情況，大多出現在還沒有將所有治療流程走完的早期申請階段，保險公司常以“還處于恢復期” “不滿6個月觀察期”作為理由暫時不賠。

根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第八條：“保險人未行使合同解除權，直接以存在保險法第十六條第四款、第五款規定的情形為由拒絕賠償的，人民法院不予支持?！?/p>

即如果保險公司知道或應當知道投保人未如實告知病情，卻未在法定30日內行使解除權，則不得以此為由拒賠。當醫療機構已出具"眼球摘除"、"視神經離斷"或"無光感"等明確診斷時，保險公司不得再以任何理由設置額外等待期或要求重復檢查。

我在代理類似案子時，一般會去調取原始手術記錄、病理報告以及出院小結，同時請權威的眼科專家出具意見書，形成完整的證據鏈，打破保險公司“證據不夠”的借口。

拒賠理由三：“本次事故屬于免責情形，如酒駕、無證駕駛、從事高危作業等”

反駁觀點：在這個案子中，張先生所在的工地雖說存在安全方面的疏漏，但沒有證據能說明他存在故意或者重大過失的行為，即便是這樣，保險公司有可能援引“從事危險工作不給賠付”這類免責條款。

根據《保險法》第十七條及相關司法解釋第十一條規定，免責條款須經顯著提示且進行清楚明確說明才具有法律效力。

在現實生活當中，許多保險銷售人員在推銷時，只會口頭提及“保障什么”，根本不會說明“不保障什么”；合同文本中的免責條款，隱藏在幾十頁的附錄里，字體特別小，也壓根沒有警示標識。曾參與保險條款修訂的經歷，使我對免責條款的設計邏輯有著深刻理解。如今我運用這種認知，通過分析錄音、筆錄等證據證明保險人未履行提示義務，從而從法律層面否定免責條款的效力

結語

重疾險的設立初衷，是為了在人生遭遇不可預測的重大風險時，給予一份經濟上的支持，它不應變成一場“誰能更精準解讀醫學術語”的競賽。

張先生遭遇的事情并非個例，在我國每年有眾多人因意外或疾病致殘，他們本應有保險保障，卻常陷入漫長的理賠糾紛之中，有些人因不知法律、不會收集證據，最終只能無奈放棄，有些人則竭盡全力去爭取本就屬于自己的權益。

憑借系統的法學教育、多年的司法實踐及參與保險合規建設的獨特經歷，我深刻認識到：真正的專業主義，應體現在對弱勢群體權利的堅決維護，而非對強勢方利益的過度傾斜。

面對拒賠，不要輕易妥協。你可以做的，不僅是等待保險公司“施舍”賠償而是主動出擊：第一全面收集醫療資料，包括手術記錄、影像報告、出院證明；第二尋求專業律師協助，梳理合同條款效力，制定訴訟策略；第三在必要時申請司法鑒定，明確傷殘等級以及因果關系；第四堅決主張格式條款無效、免責條款未提示等法律抗辯。

如果您正面臨類似的理賠困境，歡迎與何帆律師聯系。我愿以十年民商事審判經驗與七年保險法律實務積累，為您構筑堅實的法律保障。因為我們深知，此刻守護的不僅是應得的保險金，更是危難時刻那份彌足珍貴的信任與希望。