不用麻醉的心臟手術(shù)

我們身上所有的血液都將流經(jīng)心臟。

冠狀動(dòng)脈負(fù)責(zé)給心臟輸送氧氣和血液，確保心臟的鮮活跳動(dòng)。它很重要，但只有三條。并且任意一支冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)異樣，都可能影響到整個(gè)心臟。那是一種心臟被抓住的感覺，即使休息休息就不難受了，但只要做運(yùn)動(dòng)、爬樓梯，就還會(huì)胸口悶、嗓子發(fā)緊，出現(xiàn)心絞痛、心梗等癥狀，嚴(yán)重狀態(tài)下甚至可能猝死。

其實(shí)按道理講，人類都進(jìn)化這么多年了，對地球的影響都是Top1了，這么重要的血管要道，怎么也該添加一些主角光環(huán)，起碼有些特殊關(guān)照吧？但事實(shí)上，能在其他血管上出現(xiàn)的各種毛病，都有可能在冠狀動(dòng)脈上出現(xiàn)。像血栓；吸煙、高血壓、高血糖、高血脂導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損；血管壁內(nèi)“長”出脂質(zhì)、炎癥細(xì)胞、纖維組織，造成血管堵塞······都有可能是冠狀動(dòng)脈堵住的原因。于是有以上癥狀的人去醫(yī)院做檢查，心電圖和造影結(jié)果出來一看，果然ST段異常、造影出來有堵塞。（想了解ST段的可以看《如何看懂心電圖》這篇。）

遇到問題解決問題。如果血管的狹窄<50%，一般只需要用藥物治療，但要是再嚴(yán)重一些，就要考慮手術(shù)了。雖然大家都有心，但心臟手術(shù)，很多人都不了解。想當(dāng)初，小小的老子也一直以為，涉及到心臟的手術(shù)都是需要全麻后，鋸開胸膛、剖出心臟，再操作的。有一說一，以前確實(shí)都是需要開膛剖肚的，但現(xiàn)在已經(jīng)不需要全部都大動(dòng)干戈了。就拿血管堵塞來說，治療方式可以是心外科的搭橋，也可以是心內(nèi)科的支架。如果患者的血管堵塞嚴(yán)重但病變局部（堵塞點(diǎn)不多），就完全可以用支架撐開；但如果一根血管上同時(shí)有好幾處堵塞，就可能要像搭橋一樣，額外搭建一條血管通道了。

搭血管嘛，肯定是需要看到心臟和有問題的血管的。嗯，開胸。在全身麻醉的狀態(tài)下，劃開胸骨上方的皮膚，用鋸子劈開胸骨，再用撐開器撐開胸骨，就可以看到心臟了。但心臟外面有一層質(zhì)地比較韌的心包包裹，需要打開心包后，才能看到一顆清晰跳動(dòng)著的心臟。找到需要搭橋的位置后，用從患者身上取下的靜脈，分別縫合到主動(dòng)脈和狹窄血管的遠(yuǎn)端，縫合線像頭發(fā)絲一樣細(xì)，這樣主動(dòng)脈的血就能順著這條新血管直接流到遠(yuǎn)端。完成后縫合心包、放入引流管、合攏胸骨、縫合切口。手術(shù)就基本完成了，這個(gè)手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，一般不作為首選。但我國近年也開創(chuàng)了一種微創(chuàng)搭橋法。如果前降支出現(xiàn)堵塞，要做搭橋，就可以在左胸前外側(cè)第五肋間下刀，直接看到需要搭橋的血管。雖然仍然會(huì)有8cm的創(chuàng)口，但不需要劈開胸骨，術(shù)后能較快地恢復(fù)元?dú)狻?/p>

當(dāng)然也不是所有人都能做搭橋，比方說患者本身血管、身體條件不好，承受不住開胸手術(shù)，就只能用支架。心臟支架不需要全麻，只對橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈周圍的皮膚進(jìn)行麻醉，也就是手腕或者大腿內(nèi)側(cè)。手術(shù)時(shí)患者全程清醒，甚至能感覺到血管里酥麻的感覺。小美做完手術(shù)后跟我說：“一開始我還以為沒打麻醉。”但其實(shí)不是哦。如果手術(shù)決定從橈動(dòng)脈進(jìn)入，那么局部麻醉后，醫(yī)生會(huì)用穿刺針穿刺橈動(dòng)脈，將導(dǎo)絲送進(jìn)動(dòng)脈內(nèi)。然后退出穿刺針，再沿著導(dǎo)絲放入柔軟的血管鞘（鞘管）。醫(yī)生會(huì)通過鞘管送入造影導(dǎo)管和導(dǎo)絲，在X射線成像（DSA）引導(dǎo)下，將導(dǎo)管送到升主動(dòng)脈根部。此時(shí)撤出導(dǎo)絲，醫(yī)生操作造影導(dǎo)管分別插入左、右冠狀動(dòng)脈開口，注入造影劑，使冠狀動(dòng)脈顯影，從而發(fā)現(xiàn)狹窄的位置。確定狹窄后，撤出造影導(dǎo)管，換用更粗的指引導(dǎo)管（提供穩(wěn)定支撐），并沿指引導(dǎo)管送入工作導(dǎo)絲。導(dǎo)絲在X光下小心穿過狹窄部位到達(dá)血管遠(yuǎn)端。接著沿導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管，到達(dá)狹窄處后擴(kuò)張球囊，將病變部位預(yù)擴(kuò)開。撤出球囊后，再沿導(dǎo)絲送入支架系統(tǒng)（支架已預(yù)裝在另一個(gè)球囊上）。到達(dá)狹窄位置后，擴(kuò)張球囊，撐開支架，使其緊貼血管壁。最后將球囊和導(dǎo)絲一起撤出，血管鞘也拔除（或術(shù)后留一段時(shí)間），手術(shù)基本就完成了。

支架手術(shù)的創(chuàng)口非常小，患者也在清醒的狀態(tài)下進(jìn)行，就可能會(huì)有“沒打麻醉”的錯(cuò)覺，但其實(shí)麻醉師有進(jìn)行局麻工作。并且術(shù)后右手腕和手指是動(dòng)不了的，人也會(huì)全身無力、昏昏沉沉，這就是麻醉師的功勞。

這就是心電圖的原理！

北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科完成首例清醒局麻下微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)_北醫(yī)新聞網(wǎng)

心外科微創(chuàng)小切口搭橋術(shù)--用“小切口”守護(hù)“大心臟”，重獲健康新“心”生_山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院