明確界定騙保行為，醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理條例實施細則今日起施行

（以下簡稱《實施細則》）將于4月1日起正式施行?！秾嵤┘殑t》共五章46條，進一步細化監(jiān)管標準、明確法律責任、完善協(xié)同機制，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供更強操作性法律依據(jù)。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）實施五年來，監(jiān)管工作成效顯著。國家醫(yī)保局黨組成員、副局長黃華波介紹，各級醫(yī)保部門累計追回醫(yī)?；鸪?200億元，智能監(jiān)管挽回基金損失95億元。但監(jiān)管工作仍面臨一些挑戰(zhàn)：改革帶來的新情況新命題需要回應，執(zhí)法實踐中面臨的問題和困難有待解決。

而此次《實施細則》的出臺，旨在打通《條例》落地“最后一公里”，將框架性、原則性規(guī)定轉化為可執(zhí)行、可追責的操作標準，重點厘清監(jiān)管職責、協(xié)議管理、信用管理、違法認定、行刑銜接及首違慎罰、輕違不罰等關鍵內(nèi)容，讓打擊欺詐騙?！案幸罁?jù)”。

在近日舉行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》新聞發(fā)布會上，干貨滿滿。新規(guī)究竟“細”在哪里？又將如何影響你我？快跟著“中國醫(yī)療保險”一起來看看吧——

欺詐騙保認定更有標準

明確“主觀故意”，細化騙保行為的具體情形

《實施細則》重點打擊以“車接車送、減免費用、給好處費、贈送米面油”等方式騙保的問題，《實施細則》第二十五條、第二十八條、第三十二條第二項對定點醫(yī)藥機構、個人欺詐騙保行為進行了明確的規(guī)定。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，通過提供虛假材料或者隱瞞相關事實，獲得醫(yī)療救助、門診慢特病和特殊疾病待遇、異地長期居住人員待遇、生育津貼等醫(yī)保待遇的，可以按照欺詐騙保進行處罰。將本人醫(yī)保憑證長期交由他人使用并獲利，或明知他人騙保仍參與其組織的活動并接受財物、減免費用，均可認定為騙保行為。

在欺詐騙保案中，主觀故意難以界定，也是醫(yī)保基金監(jiān)管的突出的難題。這既涉及到監(jiān)管執(zhí)法行為的合規(guī)和效能，又關系到參保人切身權益的保障，實施細則對欺詐騙保主觀故意的認定規(guī)則做了明確規(guī)定。

一是堅持“客觀行為推定”原則，依法明確舉證責任。根據(jù)《行政處罰法》和最高法裁判有關意見，行政處罰對行政相對人的主觀過錯采取客觀推定原則，即存在違法行為，推定其存在主觀過錯。除非行政相對人有證據(jù)足以證明沒有主觀過錯的，不予行政處罰。

二是細化騙保行為的具體情形，設定違法客觀行為禁區(qū)。除了主觀故意的推定規(guī)則，實施細則還對各類機構及其工作人員騙保行為進行了系統(tǒng)梳理，為執(zhí)法提供了清晰的負面清單。騙保行為的具體情形有第二十五條“誘導他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”的規(guī)定、第二十六條“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”的規(guī)定，和第二十七條五種“其他騙取醫(yī)保基金支出的行為”的規(guī)定。據(jù)介紹，這些客觀行為可直接認定欺詐騙保，并且不適用推定規(guī)則中的證明除外豁免。

回流藥與倒賣藥品打擊更有抓手

藥品追溯碼成為執(zhí)法取證重要依據(jù)

《實施細則》對倒賣回流藥問題作出全鏈條、全覆蓋規(guī)制，明確定點醫(yī)藥機構、職業(yè)藥販、參保人員三類主體的違法邊界，讓打擊回流藥更有法律依據(jù)。

針對定點醫(yī)藥機構，《實施細則》明確，定點醫(yī)藥機構組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購、銷售的，可以認定為欺詐騙保；定點醫(yī)藥機構及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或虛假就醫(yī)購藥仍提供協(xié)助，可以認定為欺詐騙保。例如，醫(yī)生無合理依據(jù)為持多張醫(yī)保憑證的就醫(yī)人員開藥，屬于協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)購藥。

針對藥販子等職業(yè)騙保人員，個人長期、多次向不特定對象收購、銷售醫(yī)保藥品的，可以認定存在以騙保為目的。

針對參保人員，將醫(yī)保已支付的藥品、耗材、醫(yī)療服務項目等轉賣牟利，可以認定屬于《條例》規(guī)定的轉賣藥品行為。或在享受待遇期間，超合理用量、范圍購買藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目后轉賣的，可以認定存在以騙保為目的。

《實施細則》也明確藥品追溯碼可作為醫(yī)保部門執(zhí)法取證的依據(jù)。國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，截至2025年12月24日，國家醫(yī)保信息平臺已歸集藥品追溯碼1103.69億條，覆蓋全國31個省份及新疆生產(chǎn)建設兵團，接入99%的定點醫(yī)藥機構和3538家藥品耗材生產(chǎn)流通企業(yè)，全鏈條追溯網(wǎng)全面成型。與此同時，《2025年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》顯示，2025年國家醫(yī)保局利用藥品追溯碼對倒賣“回流藥”開展全鏈條精準打擊，核查24萬余條疑點線索、檢查定點醫(yī)藥機構12.47萬家、處理違法違規(guī)機構3.91萬家，聯(lián)合公安機關偵破695起倒賣“回流藥”案件，抓捕職業(yè)騙保人2576人。藥品追溯碼在打擊欺詐騙保、守護人民群眾的“救命錢”上發(fā)揮了重要作用。

DRG/DIP 違法查處更有依據(jù)

不斷織密監(jiān)管網(wǎng)

醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化、不斷彰顯成效，患者的醫(yī)療費用負擔減輕，就醫(yī)便捷性不斷提高，醫(yī)療機構運營向精細化轉變，醫(yī)?；鹗褂眯艹掷m(xù)提升。隨著支付方式改革的深化，對基金使用的監(jiān)管提出了更高、更全面的要求。

國家醫(yī)保局規(guī)劃財務和法規(guī)司司長蔣成嘉在發(fā)布會上指出，為解決DRG/DIP支付方式下高編高套、分解住院、轉嫁費用等監(jiān)管難點，《實施細則》及時在法律制度層面作出了回應，解決了長期困擾一線執(zhí)法人員的技術難題。

一是明確行為性質(zhì)認定。《實施細則》規(guī)定，在按病種付費下，采取高套或者低編病種（病組）編碼等違反醫(yī)保支付方式管理規(guī)定的行為，可以認定為《條例》第三十八條第七項規(guī)定的“造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為”。這為查處此類違規(guī)行為提供了明確的定性依據(jù)。

二是提供科學基金損失的認定。針對違規(guī)金額是否算作損失、損失如何計算的問題，《實施細則》結合實踐經(jīng)驗，專門提供了三種計算方式供各地認定：一是差額計算法，即計算應當編入與實際編入兩個病種之間的支付標準差額，這適用于最常見的高套低編情形。二是比對計算法，即計算應當編入病種與按項目付費計算的差額，適用于高倍率、特例單議等復雜情形。三是兜底條款，為實踐中可能出現(xiàn)的復雜情形保留了依法處理空間。這些精準而科學的計算方式，充分尊重DRG/DIP付費的運行邏輯，解決執(zhí)法實踐中“損失難量化”的難題，為監(jiān)管部門查處此類案件提供了法律依據(jù)。

三是規(guī)范基金損失時點認定。對定點醫(yī)藥機構和參保人個人造成醫(yī)?；饟p失的時點予以了明確規(guī)范。定點醫(yī)藥機構以“申報+撥付”雙重行為來確定基金損失時點；個人則區(qū)分聯(lián)網(wǎng)結算和手工報銷兩種情況：個人聯(lián)網(wǎng)結算以經(jīng)辦機構向定點醫(yī)藥機構反饋醫(yī)?；饝斨Ц督痤~、個人完成結算時為損失時點；個人手工報銷則以經(jīng)辦機構支付醫(yī)保基金給個人時為損失時點。

四是細化基金損失總額計算方法。明確了醫(yī)保基金損失總額能夠精確計算的，應當逐筆精確計算損失而后加總計算；經(jīng)充分調(diào)查基金損失仍然無法核定的，可以采取按比例綜合核算等方式來計算。這既體現(xiàn)了行政處罰法“以事實為依據(jù)”的基本原則，又充分尊重了醫(yī)?；饟p失計算的多元性和復雜性，平衡了行政相對人的權益和行政執(zhí)法效率。

寬嚴相濟執(zhí)法更有尺度

明確“首違慎罰”與“輕微不罰”

醫(yī)?；鸨O(jiān)管并非一味追求“嚴罰”，而是要堅持“寬嚴相濟、標本兼治”?！秾嵤┘殑t》根據(jù)行政處罰法的原則，結合醫(yī)保工作實際，細化了行政處罰的裁量基準，明確了“輕微不罰”和“首違慎罰”的具體標準，讓執(zhí)法既有力度又有溫度。

顧榮介紹，《實施細則》第三十九條規(guī)定，違法行為輕微并及時改正，沒有造成危害后果的，不予行政處罰。這包括沒有造成基金損失，或者造成損失較小且已及時主動退回的情形。

第四十條則規(guī)定了“初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可以不予行政處罰”。例如，一家定點醫(yī)療機構初次實施一般違法違規(guī)行為，造成的基金損失較小，且已通過自查自糾主動退回，未造成惡劣社會影響，監(jiān)管部門可以不進行行政處罰，而僅通過協(xié)議處理。

但“寬”并非無底線。對于兩年內(nèi)曾因同一性質(zhì)問題被處理過的機構，若再次違法，則不再適用“首違慎罰”，必須嚴肅查處。這種分類處置的方式，既給了守法意識淡薄但危害不大的機構改正機會，又對屢教不改者形成了有力震懾。

定點機構退出監(jiān)管更有防線

堵死“帶病離場”漏洞

在監(jiān)管實踐中，曾出現(xiàn)過定點醫(yī)藥機構在面臨調(diào)查時，企圖通過主動申請解除服務協(xié)議或不續(xù)簽協(xié)議的方式，“金蟬脫殼”以規(guī)避行政處罰的情況。這種“帶病離場”的行為，嚴重損害了法律的嚴肅性。

為堵住這一監(jiān)管漏洞，《實施細則》第十二條設立了“退出檢查機制”。根據(jù)規(guī)定，定點醫(yī)藥機構申請解除服務協(xié)議或者不再續(xù)簽服務協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構可以視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或者根據(jù)醫(yī)療保障行政部門的要求，對醫(yī)療保障基金結算費用開展全面核查。核查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法或者違反服務協(xié)議使用醫(yī)療保障基金的，應當按照規(guī)定進行處理后，方可解除或者不再續(xù)簽服務協(xié)議。

對此，國家醫(yī)保局醫(yī)保中心主任樊衛(wèi)東介紹，《細則》明確建立“核查前置”機制，視情況對申請退出協(xié)議的醫(yī)藥機構進行全面檢查，防止“帶病離場”。

不難發(fā)現(xiàn)，這一機制確保了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的閉環(huán)管理，讓企圖通過“跑路”來逃避法律責任的機構無處遁形，維護了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的權威性。

智能監(jiān)管落地更有支撐

構建“三道防線”，賦能“治未病”

面對海量的醫(yī)保結算數(shù)據(jù)，傳統(tǒng)的“人海戰(zhàn)術”已難以為繼。《實施細則》明確提出要健全事前、事中、事后相結合的智能監(jiān)管體系，為技術賦能監(jiān)管提供了法律背書。

據(jù)介紹，目前醫(yī)保部門已構建起“三道防線”，包括：

事前提醒（醫(yī)藥機構端），將監(jiān)管觸角前移。醫(yī)保部門建設了事前智能提醒系統(tǒng)，免費供定點醫(yī)療機構接入。醫(yī)務人員在診療開方時，若出現(xiàn)違規(guī)行為，系統(tǒng)會實時彈窗提醒、預警甚至攔截。這被形象地稱為“治未病”。

事中審核（經(jīng)辦端），在費用結算環(huán)節(jié)，利用大數(shù)據(jù)模型進行實時審核，及時發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)。

事后監(jiān)管（行政端），針對已發(fā)生的違規(guī)行為進行大數(shù)據(jù)篩查和飛行檢查。

值得關注的是，國家醫(yī)保局已公開出版了包含近25萬條規(guī)則的智能監(jiān)管知識庫，并將藥品和項目的編碼附在電子光盤中，方便醫(yī)療機構直接嵌入HIS系統(tǒng)。這種“規(guī)則庫+知識庫”的建設，不僅提高了監(jiān)管效率，也通過技術手段規(guī)范了醫(yī)療服務行為，實現(xiàn)了從“事后查賬”向“全過程管控”的轉變。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》的施行，是醫(yī)保法治建設進程中的一座里程碑。它通過明確標準、填補空白、細化規(guī)則，不僅讓監(jiān)管者“手中有劍”，也讓守法者“心中有數(shù)”。在“六更”舉措的支撐下，我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管將更加精準、高效、規(guī)范，切實守護好人民群眾的每一分“保命錢”，推動醫(yī)療保障制度健康可持續(xù)發(fā)展。

作者 | 七月 喬喬

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 劉瑩 徐冰冰 劉新雨

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