【科普營養】不能手術≠沒救了！肝癌治療的多路徑選擇（走進肝癌系列07）

作者：劉輝&羅素素

“醫生說我不能手術，是不是就沒救了？” 答案是：不是。

手術切除固然是治愈肝癌的首選，但它并不是唯一的武器。

對很多不能手術的患者來說，真正延長生命、控制病情的關鍵，

往往來自刀口之外的療法：

消融、介入、靶向、免疫、放射，一起組成了肝癌治療的多路徑體系。

一、手術不是唯一的戰場

在現代肝癌治療中，醫生通常不會只用一種方法。

他們會根據病情，制定一個多學科聯合方案（MDT），

讓不同療法協同作用、互為補充。

舉個例子：

有人先用介入讓腫瘤變小，再手術切除；

有人借助免疫 + 靶向療法，讓原本無法手術的病灶重新具備切除條件；

還有人通過消融，實現了長期無瘤生存。

刀不再是唯一的武器，科學的組合治療，是通往治愈的新路徑。

二、消融治療：不開刀燒掉腫瘤

消融是指用物理能量在體內精準燒死腫瘤組織。
最常見的是射頻消融（RFA）和微波消融（MWA）。

※ 怎么做？

醫生在B超或CT引導下，將一根細針穿入肝臟插入腫瘤內，

通過高溫（通常是60–100℃）或微波能量，讓腫瘤組織凝固壞死[1]。

※ 適合人群

- 單個腫瘤≤3 cm；

- 或最多3個病灶、每個 ≤3 cm；

- 不適合手術、但肝功能良好的患者[2]。

研究顯示：

小于3 cm的單發腫瘤，經射頻或微波消融治療，

5年生存率可與外科切除相近（約60%–70%）[3]。

※ 優點

- 創傷小、恢復快；

- 可重復實施、適合復發病灶處理；

- 可與手術、介入聯合使用[4]。

你可以理解為：不開刀的手術，在影像引導下精準點殺腫瘤。

三、介入治療：堵住養瘤血管（以TACE為例）

1.肝動脈化療栓塞（TACE）

肝癌最經典的非手術治療之一。肝癌病灶通常為高灌注/高血供結節，主要依賴肝動脈供血；而正常肝組織以門靜脈供血為主。因此，經動脈把化療藥和栓塞劑直接打進喂養腫瘤的血管，讓腫瘤斷糧斷氧，逐漸壞死，同時相對保留正常肝實質功能。

※ 怎么做

在數字減影血管造影（DSA）下，經股動脈（或橈動脈）穿刺進入肝動脈，超選擇插管至腫瘤供血分支，注入化療藥物/油性造影劑（如碘化油）并以栓塞材料（如明膠海綿/微球）封堵血流，達到局部高藥物濃度+缺血壞死的雙重打擊。

※ 適用人群

- 中期肝癌；

- 多發但仍局限于肝內；

- 無明顯肝外轉移者[5]。

研究顯示：與單純對癥治療相比，TACE可使中期肝癌患者，中位生存期延長約6–12個月[6]。

演化升級：TACE +免疫/靶向

近年來，TACE +靶向藥+免疫治療成為國際熱點。它能進一步控制微小病灶，部分患者在治療后甚至實現降期再切除，從不能切變成能切。

2.肝動脈灌注化療（HAIC）[2]

不進行栓塞，而是持續或間斷向肝動脈灌注化療藥物（如FOLFOX方案：奧沙利鉑 + 亞葉酸鈣 + 氟尿嘧啶），通過提高局部藥物濃度來殺傷腫瘤，同時減少全身毒副作用。

※ 怎么做？

醫生在影像引導下（DSA），經股動脈穿刺進入肝動脈，

將導管超選擇置入腫瘤供血分支，連接外部輸注泵或植入式動脈港口裝置，然后以持續或間歇方式將化療藥物緩慢灌注到肝動脈系統中。

整個過程類似給腫瘤做定向化療灌溉。

※ 適宜人群

- 局部進展期或晚期肝癌（BCLC C 期），尤其是合并門靜脈癌栓（Vp3–Vp4）的患者；

- TACE無效或不能耐受者；

- 肝功能代償良好（Child-Pugh A–B7）且一般情況良好（ECOG 0–1）的患者；

可作為轉化/降期治療手段，為后續手術或消融創造條件。

※ 療效與進展

多項研究表明，HAIC 尤其在門靜脈癌栓（PVTT）患者中較索拉非尼單藥有明顯生存獲益。

例如：FOLFOX-HAIC 方案中位總生存期約 13–19個月，優于索拉非尼的約 8–10個月；

聯合靶向藥和免疫藥物（HAIC + TKI + PD-1）后，客觀緩解率可達 60%–70%，部分患者實現降期切除[7]。

四、靶向治療：精準打擊癌細胞的弱點

靶向藥是一種聰明藥。
它不是盲目殺死所有細胞，而是識別癌細胞特有的信號通路并阻斷它。

常見藥物

- 索拉非尼（Sorafenib）

- 侖伐替尼（Lenvatinib）

- 瑞戈非尼（Regorafenib）

- 卡博替尼（Cabozantinib）

這些藥可以抑制腫瘤新生血管形成、阻斷癌細胞增殖信號。

臨床數據顯示：侖伐替尼一線治療肝癌的客觀緩解率高達40.6%，遠高于過去的傳統療法[8]。

※ 使用場景

- 不可切除或復發肝癌；

- TACE無效或不能耐受；

常與免疫藥物聯合使用（如 PD-1 抑制劑）[5]。

五、免疫治療：喚醒身體的抗癌軍隊

肝癌是一種免疫逃逸性強的腫瘤。

免疫治療的核心，就是解除免疫系統的剎車，

讓T細胞重新識別并攻擊癌細胞。

常見藥物

- PD-1抑制劑（如卡瑞利珠單抗、帕博利珠單抗、信迪利單抗、納武利尤單抗）

-PD-L1抑制劑（如阿替利珠單抗、度伐利尤單抗）

※ 最新策略

如今常見的是“免疫 + 靶向”組合療法：

阿替利珠單抗 + 貝伐珠單抗

已成為國際一線推薦方案（IMbrave150研究）。

數據顯示：與索拉非尼相比，該組合可使總生存期提高42%，并顯著延緩疾病進展。后續更新顯示中位OS延長約5.8個月[9]。

六、放射與新技術：精準定點清除

現代放療已不再是粗放照射，而是進入精準放射時代。

常見方式[10-14]

- 立體定向放療（SBRT）：高劑量集中照射小病灶；

- 碘-125粒子植入：用于局灶控制或復發灶；

- 放射性微球（Y-90）：介入式放射治療，精準靶向腫瘤血管。

- 質子治療：利用質子在體內“布拉格峰”精準釋放能量，最大限度保護周圍正常組織。

- 重離子治療：能量更高、殺傷力更強的精準放射方式，對放療耐受性腫瘤具有潛在優勢。

尤其Y-90放射性微球（SIRT/TARE），

已在部分中心成為TACE無效后的重要選擇，

能縮小病灶，為后續手術或免疫治療創造機會。

七、多路徑并行：治療不再單線作戰

今天的肝癌治療，不再是你選哪種，而是多種方法同時登場。

每一個組合，都是醫生為你量身定制的治療拼圖。

醫生不再問能不能治，
而是問：我們能怎樣聯合出最有效的方案？

從單刀到多劍合璧

過去，肝癌治療靠的是外科一把刀；

今天，靠的是團隊一盤棋。

無論是介入、免疫、消融，還是靶向、放療，

每一項進步，都是在延長生命的時間線上多加一筆希望。

當醫生說我們先不手術，那不是退步，有時候也是在為手術創造條件。

本文參考文獻與原創畫圖：

陸妍海軍軍醫大學與上海理工大學聯培研究生二年級

走進肝癌系列（目前到第6期，共21期）

參考文獻：

[1] CHU K F, DUPUY D E. Thermal ablation of tumours: biological mechanisms and advances in therapy[J]. Nature Reviews Cancer, 2014, 14(3): 199-208.

[2] GALLE P R, FORNER A, LLOVET J M, 等. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma[J]. Journal of Hepatology, 2018, 69(1): 182-236.

[3] KAWAGUCHI Y, HASEGAWA K, KASHIWABARA K, 等. Surgery Versus Ablation for Hepatocellular Carcinoma: A Randomized Controlled Trial (SURF-RCT Trial) and a Nonrandomized Prospective Observational Trial (SURF-Cohort Trial)[J]. Journal of Clinical Oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2025, 43(23): 2628-2638.

[4] MARRERO J A, KULIK L M, SIRLIN C B, 等. Diagnosis, Staging, and Management of Hepatocellular Carcinoma: 2018 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases[J]. Hepatology, 2018, 68(2): 723-750.

[5] HAN K, KIM J H. Transarterial chemoembolization in hepatocellular carcinoma treatment: Barcelona clinic liver cancer staging system[J]. World Journal of Gastroenterology?: WJG, 2015, 21(36): 10327-10335.

[6] LLOVET J M, REAL M I, MONTA?A X, 等. Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised controlled trial[J]. The Lancet, 2002, 359(9319): 1734-1739.

[7] HE M, LI Q, ZOU R, 等. Sorafenib Plus Hepatic Arterial Infusion of Oxaliplatin, Fluorouracil, and Leucovorin vs Sorafenib Alone for Hepatocellular Carcinoma With Portal Vein Invasion: A Randomized Clinical Trial[J]. JAMA Oncology, 2019, 5(7): 953.

[8] FINN R S, QIN S, PISCAGLIA F, 等. Characterization of Tumor Responses in Patients with Unresectable Hepatocellular Carcinoma Treated with Lenvatinib in the Phase 3 Randomized Trial: REFLECT[J]. Liver Cancer, 2024, 13(5): 537-547.

[9] CHENG A L, QIN S, IKEDA M, 等. Updated efficacy and safety data from IMbrave150: Atezolizumab plus bevacizumab vs. sorafenib for unresectable hepatocellular carcinoma[J]. Journal of Hepatology, 2022, 76(4): 862-873.

[10] DAWSON L A, WINTER K A, KNOX J J, 等. Stereotactic Body Radiotherapy vs Sorafenib Alone in Hepatocellular Carcinoma: The NRG Oncology/RTOG 1112 Phase 3 Randomized Clinical Trial[J]. JAMA oncology, 2025, 11(2): 136-144.

[11] HONG D, ZHOU Y, WAN X, 等. Brachytherapy with Iodine-125 seeds for treatment of portal vein-branch tumor thrombus in patients with hepatocellular carcinoma[J]. BMC Cancer, 2021, 21: 1020.

[12] SPOSITO C, MAZZAFERRO V. The SIRveNIB and SARAH trials, radioembolization vs. sorafenib in advanced HCC patients: reasons for a failure, and perspectives for the future[J]. Hepatobiliary Surgery and Nutrition, 2018, 7(6): 487-489.

[13] LEE S U, KIM T H. Current evidence and the potential role of proton beam therapy for hepatocellular carcinoma[J]. Clinical and Molecular Hepatology, 2023, 29(4): 958-968.

[14] SHIBUYA K, KATOH H, KOYAMA Y, 等. Efficacy and Safety of 4 Fractions of Carbon-Ion Radiation Therapy for Hepatocellular Carcinoma: A Prospective Study[J]. Liver Cancer, 2021, 11(1): 61-74.