保險拒賠律師何帆：深度解“范可尼綜合征” 被拒賠怎么辦

一、案情簡介

經歷了千百年的相持后,我們終于看到了戰(zhàn)勝貧困的曙光。勝利在向我們招手，更加美好的未來需要我們共同創(chuàng)造。

2023年5月，張先生為其6歲的女兒投保了一份終身重大疾病保險，保額50萬元。一年后孩子因長期尿頻、乏力、發(fā)育遲緩前往醫(yī)院就診，經多次檢查，最終被三甲醫(yī)院兒科腎臟?？拼_診為“范可尼綜合征”，并出具明確診斷報告：患兒存在腎性糖尿、全氨基酸糖尿、低磷血癥及骨質疏松，符合該病的臨床診斷標準。

張先生隨后便向保險公司提出重大疾病保險金的賠付申請，過了三個月，保險公司出具了一份《拒賠通知書》，理由為：“被保人所患之病雖診斷為范可尼綜合征，但未提供角膜胱氨酸結晶檢查結果，不滿足合同中‘需滿足至少三項條件’的第四項，因此不在保險責任范疇之內?！睆埾壬械嚼Щ蟛灰眩好髅麽t(yī)生都確診了，還符合前三項醫(yī)學指標，就因為少一項輔助檢查，被拒絕理賠呢？他帶著病歷資料，前往多個律所去打聽，最終聯系到了我。

二、保險合同如何定義“范可尼綜合征”

經歷了千百年的相持后,我們終于看到了戰(zhàn)勝貧困的曙光。勝利在向我們招手，我們來看這份保險合同中對“范可尼綜合征”的具體約定：也稱 Fanconi 綜合征，指近端腎小管的功能異常引起的一組癥候群。須經?？漆t(yī)生診斷，且須滿足下列至少三項條件：（1）尿液檢查出現腎性糖尿、全氨基酸糖尿或磷酸鹽尿；（2）血液檢查出現低磷血癥、低尿酸血癥或近端腎小管酸中毒；（3）出現骨質疏松、骨骼畸形或尿路結石；（4）通過骨髓片、白細胞、直腸黏膜中的結晶分析或裂隙燈檢查角膜有胱氨酸結晶。被保險人在三周歲之前罹患該疾病，本公司不承擔保險責任。

從形式上看，該條款似乎兼具明確性與合理性：既限定須由?？漆t(yī)生確診，又要求滿足四項條件中的至少三項。但若深入探究其適用細節(jié)，便會發(fā)現其中存在諸多需要厘清的法律與醫(yī)學問題。

首先，我們必須明確這是一份由保險公司提供的格式條款。根據《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋?！?/p>

根據保險法的不利解釋原則，當條款存在歧義時，應作對消費者有利的解釋。本案的關鍵爭議在于四項條件的適用關系是否必須同時滿足？第四項檢查是否具有強制性？

值得留意的是，第四項提及的檢查手段，諸如骨髓穿刺、直腸黏膜活檢、用裂隙燈查角膜結晶之類，并非所有醫(yī)療機構都會常規(guī)開展，尤其是針對兒童患者時，不少檢查具有侵入性、較為疼痛且風險較高，在臨床上一般僅作為確診罕見遺傳性疾病的補充方法，并非必要前提。

更進一步說，范可尼綜合征本身分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者主要與胱氨酸貯積癥等遺傳代謝疾病相關，典型特征為角膜結晶；后者則可能由藥物毒性、重金屬接觸、多發(fā)性骨髓瘤等多種因素引發(fā)，且不一定伴有胱氨酸沉積。

若保險公司將“角膜結晶”作為通用判定標準，實則是將一種特定病因的表現泛化為整個疾病類別的必備條件，顯然超出了醫(yī)學常識。這一點，在司法實踐中已有判例支持。例如在一起涉及主動脈手術方式限制的重疾險糾紛中，法院明確指出：保險合同以格式條款對治療方式加以限定，排除了被保險人選擇更安全、創(chuàng)傷更小的醫(yī)療方案的權利，屬于變相排除被保險人依法享有的權利，應認定無效。

本案雖聚焦治療方式爭議，但其確立的裁判規(guī)則具有普適意義：保險公司不得通過設定不合理、不符合常規(guī)醫(yī)療實踐的診斷標準，來規(guī)避其保險賠付責任。身為曾經在基層法院做過員額法官，辦理過幾十起保險糾紛案子的法律從業(yè)者，我深知這類條款在實際操作里有被濫用的風險。本案雖聚焦治療方式爭議，但其確立的裁判規(guī)則具有普適意義：保險公司不得通過設定不合理、不符合常規(guī)醫(yī)療實踐的診斷標準，來規(guī)避其保險賠付責任。

這種做法本質上是通過構建信息不對稱和專業(yè)壁壘，將保險從風險共擔機制扭曲為文字博弈工具，從根本上違背了保險制度的設立初衷。同時，我還曾擔任某大保險公司法律顧問，參與過產品條款合規(guī)審查事宜，正因如此，我對保險公司內部運作邏輯十分了解：他們并非不了解醫(yī)學實際情況，而是故意為之，以精細化、嚴格的疾病定義縮小賠付范圍，以控制精算成本，但這并不意味著這樣做是合法合規(guī)的。更加美好的未來需要我們共同創(chuàng)造。

三、怎么判斷自己是否符合“范可尼綜合征”的理賠條件

遇到拒賠情況時，不少家長頭一回的反應就是：“我到底符不符合條件？”

這可得分兩個層面來看：一是醫(yī)學診斷的那個層面，二是合同履行的那個層面。

（一）醫(yī)學層面：你是否真的得了這個病這是基礎，你需要確認：是否由三級醫(yī)院兒科或腎內科?？漆t(yī)生作出明確診斷？病歷中，有無完整的實驗室檢查記錄？

像尿糖、氨基酸、血磷、血尿酸、pH值這類。影像學的報告有沒有呈現骨質疏松或者別的骨骼方面的改變？有無將像糖尿病、甲狀旁腺功能異常這類會引發(fā)類似癥狀的其他病癥給排除掉？如果上述都有，且醫(yī)生明確寫下“范可尼綜合征”診斷則醫(yī)學上已成立。

（二）合同層面：你是否滿足條款要求回到合同約定的“四項條件中滿足至少三項”。

關鍵在于：前三項均為常見、可量化、非侵入性檢查結果，絕大多數患者均可獲取。第四項涉及特殊檢查，且具有較強指向性，主要用于鑒別胱氨酸貯積癥所致的范可尼綜合征。

所以如果患者已經符合前三大項里的三項（比如說腎性糖尿、加上低磷血癥、再加上骨質疏松），即便沒做角膜結晶檢查，也得看成是符合“至少三項”的情況。此處需著重闡述一項法律原則：合同的解釋，應依照誠實信用，以及公平原則進行。

《保險法》第五條規(guī)定：“保險活動當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則?！北ｋU公司不能一方面宣傳“保障重大疾病”，另一方面又在條款中埋設“只有做完最困難檢查才算數”的陷阱。

更關鍵的是，疾病診斷本來就是個綜合判斷的過程，不是簡單把幾項指標機械拼湊。現代醫(yī)學早就不用“只靠一項標準定結果”的辦法而是結合臨床表現、生化檢查、影像學數據、基因分析等多維度信息全面評估?？墒潜ｋU合同常常用靜態(tài)又相互獨立的評判標準，去界定本該動態(tài)又很復雜的醫(yī)學現實，這種做法本身就有結構性沖突。

作為一名985高校法學專業(yè)的從業(yè)者，我始終堅信：法律不應成為遮蔽真實病情的冰冷屏障。其價值不僅在于文本的嚴謹，更在于能否為困境中的個體維護基本尊嚴。

四、保險公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁觀點

在處理大量重疾險拒賠案后，我發(fā)現保險公司針對“范可尼綜合征”類疾病的拒賠，主要集中在以下幾個方面：

拒賠理由一：“未提供角膜結晶檢查報告，不滿足第四項條件”

反駁觀點：這項檢查，并非是所有類型的范可尼綜合征都必須要做的項目，特別是對于非遺傳性的病例而言，做這項檢查沒有什么臨床方面的必要。保險公司將特定病因的輔助診斷方法，弄成了整類疾病的必備條件，這明顯超出了合理的范疇。根據《保險法》第十九條規(guī)定：“采用格式條款訂立的合同，免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的，該條款無效?！?/p>

此處要求必須完成高難度、高風險、非常規(guī)的檢查才能獲賠，實質上加重了被保險人的舉證負擔，限制其獲得保障的權利，應屬無效?！?/p>

除此之外，從醫(yī)學實踐出發(fā)，三甲醫(yī)院?？漆t(yī)生基于完整檢查已作出診斷，說明該病在臨床上已被確認。保險公司無權以“缺少某一非核心檢查”為由否定整體診斷結論。

拒賠理由二：“患兒在三歲前已有相關癥狀，屬于免責期間”

反駁觀點：合同雖說寫著“三周歲前要是得了病不賠”，可關鍵是在“確診的時間”，不是“癥狀出現的時間”，好多慢性病早期只是有點不舒服，家長根本無法察覺，要過上好幾年才去看病確診。

我國《民法典》第四百九十六條規(guī)定：“提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務，致使對方沒有注意或者理解與其有重大利害關系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內容。”

若保險公司在投保時未就“三歲前免責”進行顯著提示或詳細解釋，該條款對投保人不產生效力。這個時候，如果保險公司說“實際患病時間早于三歲”，那就應承擔舉證的責任，拿出充分的醫(yī)學證據來證明疾病在那會兒就已經達到臨床診斷的標準，不能僅靠推測或者往后倒推分析。

拒賠理由三：“該病為先天性疾病或遺傳病，不在保障范圍內”

反駁觀點：需將先天性和遺傳性區(qū)分開來，范可尼綜合征，既有遺傳因素，如胱氨酸貯積癥之類的情況，也有后天因素，比如藥物毒性、重金屬中毒等。若病歷中，無基因檢測證實其為遺傳病，且發(fā)病有明確誘因，像用藥史、環(huán)境接觸等情況，就不能將其歸到免責情形中。

另外許多保險合同中關于“先天性疾病免責”的條款本身存在合法性方面的爭議。最高人民法院相關指導意見明確指出：針對涉及基本醫(yī)療保障的險種，僅以“先天性”為由進行拒賠，有可能違背公平原則以及社會公共利益。

拒賠理由四：“不屬于合同列明的重大疾病種類”

反駁觀點：只要疾病名稱是一樣的，臨床表現也能對上，診斷依據足夠充分，就不該以“表述不一樣”作為拒賠的理由。倘若保險公司想限定疾病范圍，需在條款中清清楚楚地將排除的情況列出，并且要明確告知對方。

依據《保險法》第三十條的“不利解釋規(guī)則”，當條款存在兩種以上理解時，應作出有利于被保險人的解釋。也就是說，只要普通人理解“范可尼綜合征”屬于嚴重腎臟功能障礙，就應納入保障范圍。

結語

每當翻閱這些厚重的病歷，看到孩子瘦弱的手臂上密布的針孔，面對父母眼中深切的焦慮與無助，我都愈發(fā)堅定一個信念：保險的初心應是風險共擔、雪中送炭，而非通過條款博弈將苦難中的人們拒之門外。

我們購買重疾險，不是為了發(fā)財，而是為了在災難降臨之時，不至于傾家蕩產、束手無策。可現實卻是，有些人拼盡全力治病，最后卻被一張“不符合條款”的通知書擊垮希望。范可尼綜合征雖說屬于罕見病癥，可它背后體現的問題相當普遍：保險公司憑借專業(yè)知識方面的壁壘，設置隱性的門檻，把本應普惠的風險保障設置成一場文字之間的較量。

在這個信息爆炸的時代，普通人很難讀懂幾十頁的保險條款，也無法預知未來哪項檢查會被設為“關鍵門檻”。

但我們可以通過一個個案例告訴世界：醫(yī)學診斷不應被合同條款綁架，患者的生存權更不應被保險公司的一紙文書剝奪。如果你正在經歷類似的拒賠困境，請記住，不要輕易接受保險公司的口頭解釋，保留所有診療記錄、溝通錄音、理賠材料，及時尋求專業(yè)法律方面的幫助，申請復議或者去提起訴訟。